DISG-Plattformpapier

Einführung

Die fortschreitende Lebenserwartung ist eine Errungenschaft unserer modernen Gesellschaft. Die Langlebigkeit ist jedoch unvermeidlich von einer Zunahme altersbedingter Defizite infolge der individuellen Erschöpfung physiologischer Reserven begleitet, die eine schwere Bürde für die Gesundheitssysteme weltweit bedeutet. Klinische Erfahrung, ebenso wie epidemiologische Untersuchungen zeigen, dass die Mobilität im Alter eine Schlüsseldeterminante für ein gesundes Altern und eine hohe Lebensqualität darstellt. Der Verlust an Mobilität ist eine der bedeutsamsten Gefahren im höheren Alter. Gehstörungen und Stürze sind Manifestationen von verminderter Mobilität, die mit steigendem Alter zunehmen. Stürze in höherem Alter haben aber katastrophale Konsequenzen: sie brechen Knochen, aber auch Selbstvertrauen und Aktivität. Die Furcht vor Stürzen führt zur Selbstrestriktion von körperlichen Aktivitäten und damit sozialen Kontakten und initiiert einen „Circulus vitiosus“. Frakturen - insbesondere proximale Femurfrakturen - sind ein extremes und kontinuierlich wachsendes Problem für die Patienten, für die Familie und die Gesundheitssysteme weltweit.

Wie sieht er aus der „typische“ gebrechliche Patient?

Häufig befindet er sich im 7. bzw. 8. Lebensjahrzehnt, ist multimorbid - zumeist leidet er an Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. chronisch ischämische Herzkrankheit, arterielle Hypertonie, Rechtsherzinsuffizienz). Dabei steht keine der Einzelerkrankungen soweit im Vordergrund, dass sie schicksalsbestimmend wäre. Deutlicher Indikator des beeinträchtigten Gesamtzustands ist die meist ausgeprägte Multimedikation. Damit einher geht die Gefahr einer verminderten Compliance und unbeabsichtigter Arzneimittelinteraktionen. Auffällig sind Gangunsicherheiten(verlangsamter Gang, verminderte Muskelkraft), die Patienten sind häufig schon einmal gestürzt, ohne dass Bewusstseinsstörungen der Auslöser waren. Aus Angst vor weiteren Stürzen und aufgrund körperlichen Schwächegefühls verringern die Betroffenen zunehmend ihren Aktivitätsradius und ziehen sich physisch und psychisch zurück. Zusammengesetzt ergibt sich aus diesen skizzierten Charakteristika das Bild des Gebrechlichkeitssyndroms, wie es im Anhang zu diesem Papier in Form einer Beispielkasuistik deutlicher wird.  

Pathogenese

Frakturen werden allgemein als Folge der erniedrigten Knochenfestigkeit bei Osteoporose angesehen. Hierbei wird aber die Tatsache nicht berücksichtigt, dass bei mehr als 90% aller nicht-vertebralen Frakturen ein Sturz die eigentliche Ursache ist. Es wurde in der Vergangenheit unterschätzt, dass neben der altersbedingten Osteoporose ein zweites Krankheitssyndrom, die sog. „Sarkopenie“ bzw. das „Frailty Syndrome“ (Gebrechlichkeit), eine sehr bedeutsame pathogenetische Rolle spielt. Sarkopenie ist der altersassoziierte Abbau von Muskelmasse und Muskelfunktion, das Frailty-Syndrom bedeutet grosso modo eine altersassoziierte Phase verringerter physiologischer Reserve mit der signifikant erhöhten Gefahr gesundheitseinschränkender Ereignisse und ist u.a. durch eine reduzierte Muskelleistung der posturalen Muskulatur und neuromuskuläre Defizite wie Geh- und Balancestörungen gekennzeichnet. Zu diesen lokomotorischen Störungen kommen noch metabolische, kardiovaskuläre und kognitive Defizite hinzu. Diese Defekte, zusammen mit längeren Reaktionszeiten, führen im Alter hauptsächlich zur Erhöhung von intrinsischen, nicht-synkopalen lokomotorischen Stürzen während normaler täglicher Aktivitäten mit keiner oder minimaler externer Beteiligung. Der veränderte Sturztyp - mehr zur Seite oder rückwärts als nach vorne - und die dadurch gegebene direkte Krafteinwirkung auf die Hüfte bei gleichzeitig geringer Dämpfung durch Fett- und Muskelmasse führt bei älteren Patienten beiderlei Geschlechts zum erhöhten Risiko für hüftnahe (proximale) Femurfrakturen.

Dieses Syndrom „Gebrechlichkeit“ ist nicht neu, wird aber z. Zt. mit steigender Relevanz in der geriatrischen Medizin neu bewertet und ist mit Behinderung und Invalidität, proximalen Femurfrakturen, der Notwendigkeit von langer Pflege und kostenintensiven Krankenhausaufenthalten sowie erhöhter Mortalität assoziiert. Gebrechlichkeit ist eine transiente Periode vor dem Einsetzen der Behinderung bzw. Pflegebedürftigkeit („Disability“; d.h. Abhängigkeit von der Hilfe anderer) und vermutlich die letzte, entscheidende Lebensphase zur Prävention der Invalidität.

Ziele der DISG

Sturzreduktion und Prävention (Verzögerung des Eintretens) der Gebrechlichkeit sind ohne Zweifel in den letzten Jahren zu einem Thema besonderer Bedeutung in wissenschaftlichen Gesellschaften, wie z.B. der Osteologie und Geriatrie, herangereift. Leider wurde jedoch bislang kein ausreichendes Bewusstsein bei den Fachkreisen, der Gesundheitspolitik und der Öffentlichkeit erzeugt. Es ist daher höchste Zeit für eine Bündelung aller Interessen in einer Deutschen Initiative (DISG).

Gebrechlichkeit ist als pathologischer Zustand durch messbare Kriterien vom „normalen“ Altern abgegrenzt, und kann deshalb als umschriebene, operational definierte Indikation bei den Versorgern dargestellt werden. Gebrechlichkeit entsteht aus einem Zusammenwirken vieler Faktoren. Die lokomotorischen Komponenten stellen also nicht die gesamte Frailty dar, sie sind aber der medizinischen Diagnostik im Alltag besonders gut zugänglich, und für die Betroffenen eindrücklich erlebbar. Der Sturz als Manifestation der lokomotorischen Insuffizienz stellt dabei eine für alle besonders gut erkennbare Chance dar, eine strukturierte medizinische Intervention zur weiteren Prävention einzuleiten.

Deshalb ist eine Fokussierung auf die durch Schwäche der posturalen Muskulatur, reduzierte neuromuskuläre Koordination und verlangsamte Reaktionsfähigkeit, durch Balancestörungen und durch kognitive Einschränkungen induzierte Sturzproblematik empfehlenswert. Die graduelle Abschwächung dieser physiologischen Reserven muss klar abgegrenzt werden von der durch Einzelerkrankungen induzierten Gebrechlichkeit (primäre Gebrechlichkeit).

Die primären Ziele der DISG sind:

1. Erhöhung der fachlichen und öffentlichen Aufmerksamkeit gegenüber der Relevanz von Gebrechlichkeit und Stürzen

2. Vermittelung von Wissen und Fertigkeiten, Gebrechlichkeit zu diagnostizieren und zu behandeln.

3. Optimierung und Überprüfung der Praktikabilität der diagnostischen Möglichkeiten (Definition von Gebrechlichkeit; Stuzrisikoassessment)

4. Verbesserung der medizinischen Versorgung und Behandlung gebrechlicher und sturzgefährdeter Menschen in Kooperation mit den Verantwortlichen im deutschen Gesundheitssystem

5. Verzögerung des Eintretens von Gebrechlichkeit und des Übergangs zur Invalidität („Inability“) durch Reduktion von Stürzen und damit

• Nutzen für das Individuum (mehr Mobilität, hohe Lebensqualität bis ins hohe Alter)
• Nutzen für die Familie (weniger Fürsorgeaufgaben, weniger Kosten für die Pflege zu Hause oder stationär)
• Nutzen für die Gesellschaft (erhebliche Verringerung der akuten Behandlungs- und der nachfolgenden Pflegekosten)

Aufgaben der DISG

In der beiliegenden Anlage 1 sind die Aufgaben, die bislang diskutiert wurden, zusammengefasst. Die DISG sollte diese Aufgaben in den Fachkreisen und in der Öffentlichkeit intensiv thematisieren und praxisnahe Lösungsmöglichkeiten erarbeiten und vor allem auch implementieren. Über die Gewichtung, Reihenfolge der Ausführung und Evaluation der Projekte muss noch diskutiert und entschieden werden.

Therapieempfehlungen

In dem leidenschaftlichen Bestreben, die Knochendichte zu erhöhen und diese mit kontinuierlich verbesserten Methoden zu messen, haben Ärzte und pharmazeutischer Industrie andere pathogenetische Faktoren, die für Frakturen im Alter verantwortlich sind wie z.B. die Gebrechlichkeit und Stürze, und Maßnahmen dagegen lange Zeit unterschätzt bzw. vernachlässigt.

Zweifellos könnte die Verzögerung der Reduktion von Muskelleistung und –funktion („delay of decline“) sowie der neuromuskulären Koordination durch Alfacalcidol von Bedeutung für die Prävention von Stürzen und Frakturen im Alter sein. Das Ziel der pharmakologischen Therapie mit Alfacalcidol, optimiert durch die Kombination mit einer auf den Muskel und die Balance ausgerichteten Physiotherapie, ist es, den Circulus vitiosus von Bewegungsmangel → Sturzgefahr → Stürzen → Angst vor Stürzen → Restriktion von Aktivität und Mobilität → vermehrter Bewegungsmangel → erhöhte Sturzgefahr → neue Stürze, gegebenenfalls mit Oberschenkelhalsfraktur, zu unterbrechen und die daraus resultierenden Folgen (soziale Isolierung, Verlust der Unabhängigkeit, gegebenenfalls Einweisung in ein Pflegeheim, insgesamt eine erhebliche Reduzierung der Lebensqualität) zu vermeiden.

Definition und Implementierung eines physiotherapeutischen Trainingsprogramms zur Vorbeugung von Gebrechlichkeit, Stürzen und Frakturen, bei welchem der Erhalt von Muskel und Knochen ganz im Vordergrund steht, ist für die DISG von hohem Stellenwert. Ein Fitnessprogramm (mit entsprechender Diagnose und Erfolgstest) für die frühe Prävention bei beginnender Dekonditionierung, (so genannte Frühe Gebrechlichkeit) wird ebenfalls in Erwägung gezogen (IGEL-Leistungen). Die Kombination eines Trainingsprogramms mit der Gabe von Alfacalcidol erscheint wissenschaftlich gerechtfertigt, da Hormone (wie z.B. Testosteron beim Muskelaufbau) zum Erfolg häufig das gezielte Training der Zielorgane (Muskel) benötigen.

Sponsoren

TEVA Deutschland möchte mit Partnern in der DISG seine Kompetenz in der Gebrechlichkeits- und Sturzdefinition bzw. -reduktion darstellen und seine Fähigkeit aufzeigen, einen nachhaltigen Beitrag zum Sozialsystem zu leisten. Es herrscht Übereinstimmung, dass möglichst früh einflussreiche Vertreter von Krankenkassen aber auch andere bedeutende Repräsentanten von Unfallversicherungen und des Deutschen Gesundheitsministeriums zur aktiven Teilnahme an der DISG eingeladen werden. Daneben steht auch die Beteiligung weiterer pharmazeutischer Firmen zur Diskussion oder auch  von Repräsentanten des Verbandes der Physiotherapeuten u.a.