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Expertendiskussion über zukunftsträchtiges Herzinsuffizienz-Management mit natriuretischen Peptiden

BNP oder NT-proBNP?

Mannheim (10. April 2016) - Aktuell wirft die Einführung der neuen Wirkstoffklasse der ARNI (Angiotensin-Rezeptor-Neprilysin-Inhibitoren) neue Fragen zum Einsatz der natriuretischen Peptide (NP) als Biomarker auf: Bei dem von Roche Diagnostics initiierten Roundtable-Gespräch wiesen Experten aus dem Bereich der ambulanten und stationären Herzinsuffizienz-Versorgung auf den hohen Aufklärungsbedarf zum Unterschied zwischen BNP und NT-proBNP hin. Als Bestandteil der leitlinienkonformen Ausschlussdiagnostik für alternative Ursachen bei Dyspnoe sowie der Gewinnung prognoserelevanter Informationen1 ist die Bestimmung der NP bei Verdacht auf Herzinsuffizienz bereits etabliert: Sinnvoll eingesetzt können sie zu einer deutlichen Verbesserung des Herzinsuffizienzmanagements beitragen.

BNP und NT-proBNP wurden in den bisherigen ESC-Leitlinien bei der Herzinsuffizienz-Diagnostik gleichwertig empfohlen.1 Dies könnte sich mit der neuen Wirkstoffklasse der ARNI verändern: „Jetzt ist aber eine Änderung eingetreten, da NT-proBNP in Bezug auf ein Medikament anders reagiert als BNP und wir annehmen können, dass demnächst viele Patienten auf dieses Medikament eingestellt werden“, erklärte Prof. Dr. Michael Böhm, Universitätsklinikum des Saarlandes. Mit der Einführung der ARNI zeichnet sich für die Herzinsuffizienztherapie ein Paradigmenwechsel ab: Denn erstmals ermöglicht die neue Wirkstoffkombination durch die Inhibition von Neprilysin auch eine gleichzeitige Hemmung beim Abbau der NP. Da das Zielenzym Neprilysin für den Abbau von BNP sowie atrialem NP (ANP) verantwortlich ist, bewirkt seine Hemmung den therapeutisch erwünschten Anstieg der BNP- und ANP-Spiegel.2-4


NT-proBNP reflektiert die aktuelle Situation des Patienten unter ARNI

„Bisher sind wir davon ausgegangen, dass sowohl BNP als auch NT-proBNP den aktuellen Zustand eines herzinsuffizienten Patienten widerspiegeln. Doch unter den ARNI sinken die beiden Parameter nicht mehr parallel zur Besserung der Herzinsuffizienz ab, wie wir das sonst erwartet hätten“, gab Prof. Dr. Markus Haass, Kardiologie, Angiologie und Internistischen Intensivmedizin am Theresienkrankenhaus Mannheim, zu bedenken. Aufgrund ihres Wirkprinzips würden ARNI „paradoxerweise zur Erhöhung der Plasmaspiegel von BNP führen, obwohl es dem Patienten besser geht.“ Dagegen sinken NT-proBNP-Spiegel unter einer ARNI-Therapie, da NT-proBNP kein Neprilysin-Substrat darstellt.4 „Das NT-proBNP, welches durch ARNI nicht direkt beeinflusst wird, reflektiert sowohl die Besserung als auch die aktuelle kardiale Situation des herzinsuffizienten Patienten unter der neuen Substanzklasse. Für die zukünftige Praxis bedeutet das: Wenn Sie Ihren Patienten mit ARNI behandeln, kann nur noch NT-proBNP die aktuelle kardiale Situation des Patienten reflektieren“, resümierte Haass. Somit bleibt NT-proBNP auch für die Therapiekontrolle mit einem ARNI ein weiterhin geeigneter Biomarker, der beispielsweise für die Therapieüberwachung in Frage kommen kann.

NP in Klinik und Praxis: Von der unklaren Dyspnoe bis zur Langzeitnachsorge

„Grundsätzlich sind die natriuretischen Peptide als Biomarker für Herzinsuffizienz anzusehen, die man mindestens einmal bei Baseline bestimmt haben sollte. NT-proBNP ist zum Beispiel auch als Ausgangswert für die ARNI-Herzinsuffizienztherapie von Interesse“, kommentierte Prof. Dr. Fabian Knebel, Kardiologie und Angiologie der Charité Universitätsmedizin in Berlin. „Künftig wäre es wichtig, auch in den Leitlinien zu verankern, dass die Bestimmung eines Baseline-Werts für ein NP noch im Vorfeld der Therapie in die Herzinsuffizienz-Diagnostik gehört. Und: Derzeit wird die NP-Bestimmung in den Leitlinien zwar bereits aufgeführt, ist aber noch nicht im allgemeinen Bewusstsein angekommen.“

Als klassisches Anwendungsbeispiel aus der Notfallambulanz beschrieb Haass den Patienten mit Dyspnoe und unklarer Ätiologie: „Wenn man den Patienten nicht kennt, über die Vorgeschichte nicht verfügt und sich die Frage stellt, ob die Luftnot kardial oder pulmonal bedingt ist, liegt eine gute Indikation für die Bestimmung der kardialen Biomarker BNP und NT-proBNP vor.“

Kai S. Götte, Facharzt für Allgemeinmedizin in einer Praxis in Friedrichsdorf/Praxisnetz Hochtaunus, hat die routinemäßige Bestimmung von NP vor wenigen Jahren in seiner Praxis etabliert: „Viele Patienten gehen mit ihren Problemen nicht zum Kardiologen oder Pneumologen, sondern sitzen bei uns – den Hausärzten.“ In dieser Situation könne es hilfreich sein, eine Entscheidung treffen zu können, erklärte Götte: „Wenn der NT-proBNP-Wert entsprechend hoch ist und abends noch das Fax oder der Anruf vom Labor kommt, kann ich um 18 Uhr noch entscheiden, den Patienten am gleichen Abend in die Klinik zu schicken. Unter diesem Aspekt hat die NT-proBNP-Bestimmung einen wirklich relevanten, auch diagnostischen Wert für mich“, betonte Götte.

Für Dr. Simone Henne, niedergelassene Internistin, Kardiologin und Rettungsmedizinerin in einer internistisch-kardiologischen Praxis in Hamburg kommt die Nutzung der NP auch bei Patienten in Frage, die auf den ersten Blick klinisch stabil sind: „Ich benutze den NP-Marker zur Verlaufskontrolle, um nachzusehen, wie sich der Wert bei einem Patienten entwickelt hat, wenn er über ein Jahr rekompensiert oder medikamentös gut eingestellt ist. Das ist dann erst mal eine Aussage zu Therapierfolg oder Stabilität der Herzinsuffizienz – auch bei scheinbarer klinischer Stabilität des Patienten“, sagte Henne. Eine Unterscheidung der Marker sei vor dem Hintergrund der neuen Medikamente wichtig, bislang sei dies vor allem bei Nicht-Kardiologen noch unzureichend. Hier forderte sie Aufklärung.


Fazit

Mit der Einführung einer neuen Wirkstoffklasse ändert sich der Umgang mit natriuretischen Peptiden. Im Gegensatz zu den bisherigen Herzinsuffizienztherapien kann bei der Therapie mit ARNI die Entscheidung für einen NP-Marker nicht mehr beliebig erfolgen. Darüber hinaus diskutierten die Experten die vielfältigen Einsatzmöglichkeiten der NP-Marker in Klinik und Praxis.


Referenzen

  1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
  2. Gu J, Noe A, Chandra P, et al. Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of LCZ696, a Novel Dual-Acting Angiotensin Receptor−Neprilysin Inhibitor (ARNi). J Clin Pharmacol 2010; 50: 401-14.
  3. Packer M, McMurray JJ, Desai AS, et al. Angiotensin receptor neprilysin inhibition compared with enalapril on the risk of clinical progression in surviving patients with heart failure. Circulation 2015; 131: 54-61.
  4. Haass M. PARADIGM-HF-Studie. Kardiologie up2date 2015; 11: 2-8.

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Über Roche in Deutschland

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Quelle: Roche Diagnostics, 10.04.2016 (tB).