Hyperkaliämie – das Damoklesschwert bei kardio-renalen Patienten: Risiken und therapeutische Herausforderungen 

  • Die Behandlung kardio-renaler Patienten erfordert effektive Medikamente, um die Krankheits-Progression aufzuhalten und die Prognose zu verbessern; allerdings führen diese Therapeutika häufig zu einer Hyperkaliämie, die ihrerseits mit einer erhöhten Sterblichkeit einhergeht.1-4
  • Es besteht ein großer, ungedeckter Bedarf an verträglichen neuen Behandlungsstrategien für Patienten mit Hyperkaliämie.1,5
  • Der kaliumbindende Wirkstoff Patiromer bietet eine neuartige potenzielle Therapieoption für eine effektive Kontrolle der Kaliumspiegel. 5,6

Mannheim (16. September 2017)Patienten mit Herz- und Niereninsuffizienz haben ein erhöhtes Risiko für potenziell lebensbedrohliche Hyperkaliämien. Dieses wird weiter verschärft, wenn sie leitliniengemäß eine Therapie mit Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAASi) erhalten. Die Hyperkaliämie erhöht das Risiko für Notfalleinweisungen, Hospitalisierungen und Tod.1 Deshalb werden RAASi häufig in der Dosis reduziert oder abgesetzt; damit wird in Kauf genommen, dass deren kardio- und nephroprotektive Wirkung verloren geht – mit ebenfalls potenziell lebensbedrohlichen Folgen.4 Auf einem von Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma veranstalteten Symposium im Rahmen der 9. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (DGfN) diskutierten international anerkannte Experten mögliche Strategien im Umgang mit diesem Dilemma aus nephrologischer und kardiologischer Sicht. Bislang verfügbare Optionen zum mittel- bis langfristigen Kaliummanagement sind in ihrem Einsatz limitiert – nicht zuletzt aufgrund teils schwerwiegender Nebenwirkungen.1,5 Einen Ausweg können die Kaliumbinder Patiromer und ZS-9 als potenzielle neue Therapieoptionen bieten.5-7


Patienten mit kardio-renalem Syndrom leiden in vielen Fällen zugleich unter einer Hyperkaliämie (Serum-Kaliumkonzentration > 5,0 mmol/l): Bis zu 50 % der Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz (CKD = chronic kidney disease) oder Herzinsuffizienz (HI) sind von dieser potenziell lebensbedrohlichen Elektrolytstörung betroffen. 8 Insbesondere ältere Patienten über 65 Jahre haben ein erhöhtes Hyperkaliämie-Risiko1, wie Prof. Dr. Michael Böhm (Klinik für Innere Medizin III am Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar) berichtete.

Die Niere spielt eine entscheidende Rolle bei der Aufrechterhaltung der Kalium-Homöostase. Abhängig vom Ausmaß der Nierenfunktionseinschränkung ist die Fähigkeit, die Kaliumspiegel in einem physiologisch normalen Bereich zu halten, zunehmend beeinträchtigt. CKD ist der häufigste prädisponierende Faktor für Hyperkaliämie. Komorbiditäten wie Diabetes mellitus und kardiovaskuläre Erkrankungen sowie Begleitmedikationen tragen zur Erhöhung des Risikos bei.9 So wird die gestörte Kalium-Homöostase durch kardiovaskulär aktive Medikamente – vor allem Inhibitoren des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems oder Diuretika – beeinflusst, die bei diesen Patienten zur leitliniengerechten Standardtherapie gehören.2,3,10 Aufgrund ihrer Kalium-retinierenden Wirkung können diese Medikamente eine Hyperkaliämie dosisabhängig begünstigen.

Die Medikamenten-induzierte Hyperkaliämie wird dabei entweder durch Hemmung der renalen Kaliumexkretion oder Blockade der extrarenalen Elimination getriggert.1 Laut Prof. Dr. Hermann Haller (Klinik für Nieren- und Hochdruckerkrankungen der Medizinischen Hochschule Hannover) stellt die Behandlung des kardio-renalen Patienten mit RAASi daher eine Herausforderung dar: Auf der einen Seite sollten diese Medikamente zur Therapie der Herz- und Niereninsuffizienz möglichst hoch dosiert werden, anderseits führt ihr Einsatz nicht selten zu einer Hyperkaliämie.
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Zu den möglichen Folgen dieser Elektrolytstörung zählen neben Diarrhoe, Bauchkrämpfen, Muskelschmerzen und schlaffen Lähmungen der Extremitäten auch kardiale Manifestationen wie Arrhythmien bis hin zum Herzstillstand.1,11 Dementsprechend steigt ab einer Kalium-Serumkonzentration von etwa 5 mmol/l auch die Sterblichkeit deutlich an. Der Effekt ist umso stärker, je älter die Patienten sind und je mehr Komorbiditäten sie aufweisen.
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Infolge dieser Risiken wird die RAASi-Medikation häufig in der Dosis reduziert oder sogar ganz abgesetzt – ein Vorgehen, das auch in Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (NKF-KDOQI) empfohlen wird.2,10 Dies gefährdet jedoch den Therapieerfolg. So haben Patienten, bei denen die RAASi-Therapie suboptimal dosiert ist oder abgesetzt wurde, verglichen mit Patienten unter maximaler Dosis eine ungünstigere Prognose bezüglich kardio-renaler Ereignisse und eine höhere Sterblichkeit.
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Für die langfristige Kaliumkontrolle standen bislang nur unzureichende Therapieoptionen zur Verfügung, die eine Fortsetzung der RAASi-Therapie in adäquater Dosierung erlauben.1,12 So kann die übliche Behandlung mit Natriumpolystyrolsulfonat (SPS) zu gastrointestinalen Unverträglichkeiten und potenziell lebensbedrohlichen Kolonnekrosen führen.1,12 Der Arzt steht somit vor einem Dilemma und muss entscheiden, ob er eine niedrigere Dosis verordnen oder die Therapie ganz abbrechen soll, wie der Vorsitzende des Symposiums, Prof. Dr. Danilo Fliser (Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten am Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg/Saar) erläuterte. Daher besteht insbesondere in der chronischen Behandlung von Patienten mit kardio-renalem Syndrom und (rezidivierender) Hyperkaliämie ein bedeutender Bedarf an neuen, gut wirksamen und verträglichen Therapieoptionen.
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Ein innovativer Ausweg aus dem therapeutischen Dilemma

Nun zeichnet sich ab, dass zwei neue kaliumbindende Wirkstoffe die therapeutische Lücke schließen könnten: Patiromer und ZS-9 sind zwei orale, nicht resorbierbare Substanzen, die während der Darmpassage Kalium im Austausch gegen Kalzium (Patiromer) bzw. gegen Natrium (ZS-9) binden. 13 Beide werden bereits mit Verweis auf die Ergebnisse klinischer Studien in der aktuellen ESC-Leitlinie als potenzielle neue Therapieoptionen erwähnt.
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Wirksamkeit und Sicherheit des natriumfreien Kationenaustauschers Patiromer wurden u.a. in der Phase-III-Studie OPAL-HK untersucht, in die 237 Patienten mit CKD und milder bis schwerer Hyperkaliämie infolge einer RAASi-Therapie eingeschlossen waren.5 Die vierwöchige Gabe von zweimal täglich 4,2 und 8,4 mg Patiromer senkte bei ihnen den Kaliumspiegel signifikant (p < 0,001) und 76 % der Patienten erreichten den Zielbereich von 3,8 bis < 5,1 mmol/l. In einer zweiten Studienphase senkte Patiromer die hyperkaliämische Rückfallquote gegenüber Placebo um das Vierfache (p < 0,001). Zugleich konnte die RAASi-Therapie bei fast allen Patienten fortgeführt werden. Patiromer wurde insgesamt gut vertragen. Häufigstes unerwünschtes Ereignis war eine milde bis moderate Obstipation (11 %), eine Hypokaliämie trat bei 3 % der Patienten auf.5 Weiter belegte die PEARL-HF-Studie die kaliumsenkende und rezidivreduzierende Wirkung von Patiromer unter der Therapie mit dem Aldosteron-Antagonisten Spironolacton. 14 Die Dosisfindungsstudie AMETHYST-DN zeigte, dass Patiromer auch über 52 Wochen ein gutes Nutzen-Risiko-Profil hat. 6 Die zweimal tägliche Gabe von mindestens 4,2 g Patiromer führte dort schon nach vier Wochen zu einer signifikanten und über 52 Wochen anhaltenden Senkung des Kaliumspiegels (p < 0,001) und war gut verträglich. Nach Therapieende stieg der Kaliumspiegel wieder an. 6


Abbildungen


A. PEARL-Studie

Pearl-Studie Bild1: Zeitlicher Verlauf K+-Spiegel.

 

 Pearl-Studie Bild2: Reduktion K+-Spiegel.

 

 Pearl-Studie Bild3: Design.

 

 B. OPAL-Studie

 OPAL-Studie Bild1: Zeitlicher Verlauf K+-Spiegel.

 

OPAL-Studie Bild2: Reduktion K+-Spiegel. 

 

OPAL-Studie Bild3: Design.

 

C. AMETHYST-Studie

AMETHYST-Studie Bild1: Kaliumreduktion nach Dosis.

 

AMETHYST-Studie Bild2: Langzeitverlauf des K+-Spiegels.

 

AMETHYST-Studie Bild3: Design.

 

 

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Die Vifor Pharma Gruppe, ehemals Galenica Gruppe, ist ein globales Spezialitäten-Pharmaunternehmen. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, globale Marktführerin in den Bereichen Eisenmangel, Nephrologie und kardio-renale Therapien zu werden. Das Unternehmen ist der bevorzugte Partner für Spezialitäten-Pharmaprodukte und innovative patientenorientierte Lösungen. Die Vifor Pharma Gruppe will Patienten mit schweren und chronischen Krankheiten auf der ganzen Welt helfen, ein Leben in besserer Gesundheit zu führen. Das Unternehmen entwickelt, produziert und vermarktet pharmazeutische Produkte für eine optimale Patientenversorgung. Die Vifor Pharma Gruppe nimmt in all ihren Kerngeschäften eine führende Position ein und besteht aus den folgenden Unternehmen: Vifor Pharma, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma (ein gemeinsam mit Fresenius Medical Care geführtes Unternehmen), Relypsa und OM Pharma. Die Vifor Pharma Gruppe hat ihren Hauptsitz in der Schweiz und ist an der Schweizer Börse (SIX Swiss Exchange, VIFN, ISIN: CH0364749348) kotiert.



Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma Ltd., das gemeinsame Unternehmen der Vifor Pharma Gruppe und von Fresenius Medical Care, entwickelt und vermarktet innovative und qualitativ hochwertige Therapien, um das Leben von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung (CKD) weltweit zu verbessern. Das Unternehmen wurde Ende 2010 gegründet und gehört zu 55 % der Vifor Pharma Gruppe und zu 45 % Fresenius Medical Care.

  • Für weitere Informationen über Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma und seine Muttergesellschaften besuchen Sie bitte www.viforpharma.com und www.freseniusmedicalcare.com .



Relypsa, Inc., ein Biopharma-Unternehmen der Vifor Pharma Gruppe, konzentriert sich auf die Erforschung, Entwicklung und Vermarktung polymerer Medikamente für Patienten mit oftmals nicht erkannten oder unzureichend behandelten Erkrankungen, die über den Gastrointestinaltrakt behandelt werden können. Das Unternehmen konnte bei der Entwicklung seines ersten Medikaments, Veltassa® (Patiromer, orale Suspension) auf seine große Erfahrung im Bereich der Polymerwissenschaft zurückgreifen. Veltassa® ist in den USA zur Behandlung von Hyperkaliämie zugelassen. Das Medikament genießt in den USA Patentschutz bis 2030, in der Europäischen Union bis 2029.

Über Hyperkaliämie

Hyperkaliämie, oder ein ungewöhnlich hoher Kaliumspiegel im Blut, ist eine schwere Erkrankung, die eine lebensbedrohliche Herzrhythmusstörung auslösen und zum plötzlichen Tod führen kann. Sie tritt häufig bei Patienten auf, die an chronischer Niereninsuffizienz (CKD), Hypertonie, Diabetes und/oder Herzinsuffizienz leiden. Bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz oder Herzinsuffizienz ist das Risiko einer Erkrankung an Hyperkaliämie besonders hoch. Dies ist insbesondere der Fall, wenn sie mit Hemmern des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) behandelt werden, deren Einnahme zur Erhöhung des Serumkalium-Spiegels führen kann. Oftmals gibt es keinerlei Warnsignale, d.h., ein Patient kann wiederholt überhöhte Kaliumwerte aufweisen, ohne es zu wissen, und dem Risiko dieser kardialen Ereignisse ausgesetzt sein. Einige der Medikamente, die häufig CKD-Patienten mit Herzinsuffizienz verschrieben werden, um die Progression ihrer zugrunde liegenden Krankheit zu verlangsamen, können als Nebenwirkung Hyperkaliämie verursachen. Dazu gehören Hemmer des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) wie Angiotensin-Rezeptorblocker (ARB), Aldosteron-Antagonisten (AA) und Angiotensin Converting Enzyme (ACE)-Hemmer.


Über Patiromer

Patiromer ist ein oral zu verabreichender natriumfreier Kaliumbinder. Das Polymer wird im Darm nicht absorbiert und wirkt, indem es primär im Kolon Kalium bindet und gegen Kalzium austauscht. Das Kalium wird anschliessend über die normale Exkretion aus dem Körper ausgeschieden. Dadurch sinkt die Konzentration an freiem Kalium im Gastrointestinaltrakt und infolgedessen im Serum.5


Literatur

  1. Dunn JD et al. The burden of hyperkalemia in patients with cardiovascular and renal disease.
    Am J Manag Care. 2015; 21 (15 Suppl): S307-315.
  2. Ponikowski P et al. ESC Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure.
    Eur Heart J. 2016; 37(27): 2129-2200.
  3. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure in Chronic Kidney Disease. Kidney inter. 2012; 2: 337-414. Verfügbar unter: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/KDIGO_BP_GL.pdf (letzter Zugriff Sept. 2017)
  4. Epstein M et al. Evaluation of the Treatment Gap Between Clinical Guidelines and the Utilization of Renin-Angiotensin-Aldosterone System Inhibitors. Am J Manag Care. 2015; 21: S212-220.
  5. Weir MR et al. Patiromer in Patients with Kidney Disease and Hyperkalemia Receiving RAAS Inhibitors.
    N Engl J Med. 2015; 372: 211-221.
  6. Bakris GL et al. Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease: The AMETHYST-DN Randomized Clinical Trial. JAMA. 2015; 314(2): 151-161.
  7. Kosiborod M et al. Effect of sodium zirconium cyclosilicate on potassium lowering for 28 days among outpatients with hyperkalemia. The HARMONIZE randomized clinical trial. JAMA. 2014; 312(21): 2223-2233.
  8. Latts LM et al. Presented at: ISPOR 2015, Philadelphia, PA: Poster#PVC33
  9. Kovesdy CP. Management of hyperkalaemia in chronic kidney disease. Nat Rev Nephrol. 2014; 10: 653-662.
  10. National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines on Hypertension and Antihypertensive Agents in Chronic Kidney Disease 2004. Verfügbar unter: http://www2.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelines_bp/ (letzter Zugriff Sept. 2017)
  11. Evans KJ, Greenberg A. Hyperkalemia: A Review. J Intensive Care Med. 2005; 20: 272-290.
  12. Pitt B et al. Effect of patiromer on reducing serum potassium and preventing recurrent hyperkalaemia in patients with heart failure and chronic kidney disease on RAAS inhibitors. Eur J Heart Fail. 2015; 17: 1057-1065.
  13. Pitt B, Bakris GL. New Potassium Binders for the Treatment of Hyperkalemia. Current Data and Opportunities for the Future. Hypertension. 2015; 66: 731-738.
  14. Pitt B et al. Evaluation of the efficacy and safety of RLY5016, a polymeric potassium binder, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with chronic heart failure (the PEARL-HF) trial.
    Eur Heart J. 2011; 32: 820-828.

Quelle: Vifor Pharma, 16.09.2017 (tB).