Home Pneumologie 56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP): Die Lungenembolie im Jahre 2015: Leitlinie und praktische Behandlungsrealität
18 | 12 | 2017
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56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)

Die Lungenembolie im Jahre 2015 - Leitlinie und praktische Behandlungsrealität

 

Berlin (20. März 2015) – Die aktuellen europäischen Leitlinien zur akuten Lungenembolie empfehlen nicht-VKA orale Antikoagulanzien (NOAKs) mit höchstem Empfehlungsgrad. Die Empfehlung gilt auch für den Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban, der bei der europäischen Arzneimittelbehörde zur Zulassung eingereicht wurde. In der HOKUSAI-VTE-Studie war Edoxaban mindestens ebenso wirksam wie eine Therapie mit dem Vitamin-K-Antagonisten (VKA) Warfarin, aber mit weniger Blutungsereignissen assoziiert. Zukünftig könnte Edoxaban damit eine den anderen NOAKs gleichgestellte Alternative zu VKA darstellen, wie Experten anlässlich eines Symposiums beim 56. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP) in Berlin feststellten.


Im letzten Jahr aktualisierte die Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) in Zusammenarbeit mit der Europäischen Atemwegsgesellschaft (ERS) die Leitlinie zum Management akuter Lungen-embolien (LE).1 Die drei bereits zugelassenen NOAKs wie auch das im europäischen Zulassungs-verfahren befindliche Edoxaban werden dort gleich stark mit einem Empfehlungsgrad 1 und Evidenz-grad B empfohlen, wie Dr. Mareike Lankeit, Mainz, erläuterte. Alle NOAKs haben in Studien zur Antikoagulation nach Lungenembolie im Vergleich zu VKA eine ebenso gute Wirksamkeit bezüglich erneuter venöser thromboembolischer Ereignisse (VTE), tödlich verlaufender Lungenembolien und Sterblichkeit gezeigt. Wie Lankeit berichtete, wird bei der Therapie mit VKA nur in etwa zwei Drittel der Zeit der therapeutische Bereich erreicht. Das lässt sich mit einer geschulten Selbstmessung zwar bessern − in Bezug auf die Sicherheit wurde in Studien aber eine Unterlegenheit der VKA-Therapie gegenüber den NOAKs festgestellt, so Lankeit.

 

 

Therapiealgorithmus der Lungenembolie

 

Standard in der Diagnostik der akuten Lungenembolie ohne Schock und ohne Hypotension ist nach den aktuellen Leitlinien weiterhin die Abschätzung der klinischen Wahrscheinlichkeit einer Lungen-embolie, erläuterte Prof. Dr. Joachim H. Ficker, Nürnberg. Zum Ausschluss einer Lungenembolie kann die D-Dimerbestimmung eingesetzt werden. D-Dimere sind Marker eines aktivierten Gerinnungssystems. Für eine Aktivierung des Gerinnungssystems kommen dem Experten zufolge neben Thromboembolien auch andere Faktoren, wie eine Niereninsuffizienz, Herzinfarkt, Trauma oder Infektionen in Frage. Ist der Test positiv oder ist von vorneherein eine Lungenembolie klinisch wahrscheinlich, sollte zur Bestätigung des LE-Verdachts ein Angio-CT erfolgen.

 

Bei der Wahl der Rezidivprophylaxe für die akute Lungenembolie nach Entlassung aus der stationären Therapie sollten Wirksamkeit und Sicherheit unter der jeweiligen Antikoagulation abgewogen werden. Andere wichtige Aspekte bei der Wahl des Antikoagulanz sind laut Ficker die Compliance und der Patientenwunsch.

 

 

HOKUSAI-VTE: Größte Studie zur Antikoagulation bei akuter Lungenembolie

 

Der orale Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban wird von der europäischen Leitlinie als gleichwertige Alternative zu einer Behandlung mit VKA im Anschluss an die initiale parenterale Antikoagulation in der Akutphase einer Lungenembolie empfohlen.1 Basis für die Empfehlung ist die globale Phase-3-Studie HOKUSAI-VTE, in der die Wirksamkeit und Sicherheit von Edoxaban bei 8.292 Patienten mit akuter, symptomatischer tiefer Venenthrombose (TVT) und/oder Lungenembolie untersucht wurde. Prof. Dr. Michael Pfeifer, Regensburg, betonte, dass HOKUSAI-VTE mit 8.292 Patienten die größte Studie ist, die bisher in dieser Indikation durchgeführt wurde.2

 

Entsprechend der Leitlinienempfehlungen wurde nach einer initialen 5- bis 12-tägigen Therapie mit niedermolekularen Heparinen überlappend und mindestens drei Monate lang eine orale Antikoagulation mit dem VKA Warfarin oder dem Faktor-Xa-Inhibitor Edoxaban begonnen. Edoxaban wurde nach dem Absetzen der initialen Heparintherapie gegeben. Der INR-Zielbereich der VKA-Therapie lag bei 2,0 bis 3,0 und wurde in 63,5 % der Zeit erreicht. Die Dosis im Edoxaban-Arm der Studie betrug einmal täglich 60 mg und konnte bei Faktoren, die mit einer Akkumulation des Antiko-agulanz einhergehen, auf einmal täglich 30 mg reduziert werden. Dazu zählten eine moderate Nierenfunktionsstörung (Kreatinin-Clearance von 30-50 ml/min), ein geringes Körpergewicht von unter 60 kg oder eine Medikamenteneinnahme von starken P-Glykoprotein-Inhibitoren wie z.B. Dronedaron oder Erythromycin.2

 

 

 

Edoxaban vergleichbar wirksam bei verbessertem Sicherheitsprofil

 

Die Auswertung der Studie nach zwölf Monaten lieferte den Nachweis der Nicht-Unterlegenheit von Edoxaban im Vergleich zu Warfarin bei der Prävention rezidivierender symptomatischer VTE (primärer Wirksamkeitsendpunkt). Pfeifer wies darauf hin, dass dies sowohl für Patienten mit Lungenembolie als auch für Patienten mit tiefer Beinvenenthrombose gilt. Bei Index-Lungenembolie lag die Inzidenz rezidivierender VTE bei 2,8 % in der Edoxaban- und bei 3,9 % in der VKA-Gruppe, bei Index-TVT bei 3,4 % vs. 3,3 % in den jeweiligen Gruppen.2

 

Bei Patienten mit einer hämodynamischen Belastung nach einer schweren Lungenembolie (NT-proBNP ≥ 500 pg/ml) war die Inzidenz von VTE-Rezidiven bei Therapie mit Edoxaban sogar signifikant gegenüber Warfarin verringert (3,3 % vs. 6,2 %; Hazard Ratio [HR] = 0,52; 95 %-Konfidenzintervall [KI] = 0,28–0,98).

 

Gleichzeitig traten klinisch relevante Blutungen (definiert als schwere oder klinisch relevante, nicht schwere Blutungen; primärer Sicherheitsendpunkt) unter Edoxaban signifikant seltener auf als unter der Vergleichstherapie. Nach den Worten von Pfeifer ist die Substanz damit sicherer als das Standard-vorgehen mit VKA.

 

Die vergleichbare Wirksamkeit und überlegene Sicherheit von Edoxaban bestätigte sich auch bei Patienten, die aufgrund des Akkumulationsrisisko eine reduzierte Edoxaban-Dosis von 30 mg einmal täglich erhielten.

 

 

Konsistente Ergebnisse auch bei Krebspatienten

 

In die HOKUSAI-VTE-Studie waren insgesamt 771 Patienten mit einer Krebserkrankung und entsprechend hohem Thromboembolierisiko eingeschlossen. Die Ergebnisse für diese Subgruppe waren konsistent mit denen der Gesamtstudienpopulation. Es ergab sich wiederum eine numerisch geringere Inzidenz von rezidivierenden VTE verglichen mit Warfarin (3,7 % vs. 7,1 %; HR = 0,53; 95 %-KI = 0,28–1,00) und die Inzidenz klinisch relevanter Blutungen war unter der Gabe von Edoxaban im Vergleich zu Warfarin signifikant reduziert (12,4 % vs. 18,8 %; HR = 0,64; 95 %-KI = 0,45–0,92).3

 

 

Fortschritte in der Diagnostik der Lungenembolie

 

Auch in der Diagnostik von Lungenembolien sind Innovationen verfügbar. Einen Ausblick auf die Dual-Energy Computertomographie (CT) als genauere diagnostische Möglichkeit bei Verdacht auf Lungenembolie gab der Radiologe PD Dr. Dag Wormanns, Berlin. Die Methode könnte helfen, Kontraste in der CT-Bildgebung zu verbessern, Kontrastmittel zu sparen und bisher nicht detektierbare periphere Perfusionseffekte aufzudecken.

 

 

Über Daiichi Sankyo

 

Daiichi Sankyo entwickelt und produziert innovative Arzneimittel, um wirksame Therapien für bislang unzureichend behandelte Krankheitsbilder anbieten zu können. Das gilt für Patienten in Industriestaaten ebenso wie für Menschen in Schwellen- und Entwicklungsländern. Das Unternehmen vermarktet Arzneimittel gegen Hypertonie, Hyperlipidämie und bakterielle Infektionen.

In seiner Forschung und Entwicklung konzentriert sich Daiichi Sankyo auf neuartige Therapien in den Bereichen thrombotische Erkrankungen, Onkologie, Herz/Kreislauf und Stoffwechselerkrankungen.

Mit dem „Hybridmodell“ hat Daiichi Sankyo eine Konzernstrategie entwickelt, die den unter-schiedlichen Bedürfnissen der Patienten in den verschiedenen Arzneimittelmärkten gerecht werden und Wachstumsmöglichkeiten nutzen soll.

 

 

 

Referenzen  

  1. Konstantinides SV et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. Eur Heart J 2014; 35: 3033-69.
  2. Büller, H et al. Edoxaban vs. warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2013; 369: 1406-1415.
  3. Raskob GE et al. Edoxaban for long-term treatment of venous thromboembolism in cancer patients. Präsentation anlässlich der Jahrestagung 2013 der American Society of Hematology. Abstract Nr. 211.

 


Quelle: Daiichi Sankyo, 20.03.2015 (tB).

 
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