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Problem Krankenhausinfektionen

Sinnvolle, übertriebene und unsinnige Maßnahmen

Von Prof. Dr. Petra Gastmeier München

München (3. Mai 2007) – Die Prävention von Wundinfektionen ist ein zentrales Anliegen bei allen chirurgischen und orthopädischen Eingriffen und das nicht nur im Hinblick auf das Wohlergehen des Patienten sondern auch aus wirtschaftlichen Erwägungen. Denn postoperative Wundinfektionen sind ein enormer Kostenfaktor, der sich hochgerechnet auf rund 4 bis 5 Milliarden Euro pro Jahr in Deutschland summiert.

Das ergibt sich aus der Rate der Wundinfektionen, die nach den Daten des KISS- Krankenhaus-Infektions-Surveillance‑System, einer Erhebung in 400 Kliniken, bei den einzelnen Eingriffen unterschiedlich ist: Sie liegt zum Beispiel bei der laparoskopischen Cholezystektomie bei 0,9 Prozent, bei der Implantation einer Hüftendoprothese bei 2,15 Prozent und bei der Kolonchirurgie bei 5,32 Prozent. Bezogen auf alle Eingriffe ist im Mittel bei zwei von 100 Operationen mit dem Auftreten einer Wundinfektion zu rechnen. Die Verweildauer in der Klinik verlängert sich im Falle einer postoperativen Wundinfektion im Mittel um 6,5 Tage, was bei rund 120.000 Fällen, mit denen in Deutschland pro Jahr zu rechnen ist, 780.000 zusätzlichen Krankenhaustage bedingt und damit zu den oben angegebenen Kosten führt.Nicht alle postoperativen Wundinfektionen sind vermeidbar, und es muss alles zur Prävention solcher Komplikationen getan werden. Die Realität zeigt jedoch, dass eindeutig sinnvolle Maßnahmen bislang zum Teil noch nicht konsequent genug eingesetzt werden, während andererseits auch manche übertriebene und unsinnige Maßnahmen praktiziert werden. 

Kategorie IA, IB und II ‑ „Güteklasse" der Präventionsmaßnahmen

Wie die einzelnen Präventionsmaßnahmen zu bewerten sind, ergibt sich zum Beispiel aus den HICPAC-Empfehlungen (Hospital Infection Control Practices Advisory Commitee). Diese formulieren die Kategorie IA bei nachdrücklich empfohlenen, in ihrer Wirksamkeit gut dokumentierten Maßnahmen und die Kategorie IB bei nachdrücklich empfohlenen Maßnahmen, die sich auf einige experimentelle, klinische oder epidemiologische Studien sowie rationale theoretische Überlegungen stützen sowie die Kategorie II bei zur Übernahme vorgeschlagenen Maßnahmen, für die es jedoch nur Hinweise der Wirksamkeit gibt. Von den allgemeinen Präventionsmaßnahmen sind allerdings nur etwa ein Achtel tatsächlich der Kategorie IA zuzuordnen, die Mehrzahl gehört zur Kategorie IB und wird somit weniger von Studien als mehr von hinweisenden Daten und Expertenmeinungen getragen.Aktuell sind zur Frage, welche Maßnahmen anzuraten sind, außerdem im März dieses Jahres neue Empfehlungen zur „Prävention postoperativer Infektionen im Operationsgebiet" des Robert‑Koch‑Institutes formuliert worden. 

Perioperative Antibiotikaprophylaxe ‑ effektive Prävention

Eine wichtige und die am besten dokumentierte Maßnahme zur Prävention von Wundinfektionen ist die perioperative Antibiotikaprophylaxe. Die Antibiotikagabe muss allerdings zum richtigen Zeitpunkt erfolgen, damit die IA‑Kategorie gewahrt ist. Konkret muss das Antibiotikum 120 bis 30 Minuten vor dem Schnitt verabreicht werden. Es ist außerdem darauf zu achten, dass bei lang andauernden Operationen eine nochmalige Verabreichung während des Eingriffs erforderlich sein kann.Erhebungen zufolge wird die Antibiotikaprophylaxe bislang aber noch nicht konsequent bei allen Eingriffen, bei denen sie indiziert wäre, auch durchgeführt. So zeigt eine Studie von Dettenkofer et al., dass bei kolorektalen Operationen in 86 Prozent der Fälle und bei der Implantation von Hüftendoprothesen sogar nur in 81 Prozent der Fälle perioperativ Antibiotika gegeben werden und dies zudem nicht immer korrekt. Tatsächlich lege artis wurden die Antibiotika bei den Hüftendoprothesen nur in 59 Prozent und bei den kolorektalen Eingriffen sogar nur in 38 Prozent der Fälle verabreicht.Zu den Kategorie IA‑Maßnahmen gehört ferner das Entfernen von Haaren im Operationsbereich und zwar durch Clipper oder durch eine chemische Enthaarung, jedoch nicht durch Rasieren. Gut dokumentiert ist ferner, dass Patienten, bei denen eine Hypothermie während der Operation verhindert wird, allgemein seltener eine Wundinfektion erleiden.

Die KISS‑Daten zeigen, dass bei den Erregern von postoperativen Wundinfektionen Staphylococcus aureus an erster Stelle steht, wobei der MRSA‑Anteil in den einzelnen Fachbereichen unterschiedlich ist, zum Teil aber durchaus über 20 Prozent liegt. Es wird deshalb immer wieder geraten, mit Hilfe von MupirocinNasensalbe präoperativ eine Keimeradikation zu versuchen. Sinnvoll ist eine solche Maßnahme nach den Empfehlungen des Robert‑Koch‑Institutes allerdings nur bei Patienten, die bereits als Staphylococcus aureus‑Träger bekannt sind oder im Rahmen eines allgemeinen, in der jeweiligen Klinik üblichen Screenings als solche identifiziert werden.

Übertriebene und unsinnige Maßnahmen
Falsch ist die Annahme, durch eine raumlufttechnische Anlage im Operationssaal lasse sich aktive Infektionsprävention betreiben. Zwar wurde gezeigt, dass die Keimrate in der Umgebungsluft durch solche Anlagen reduziert wird. Dass zugleich die Kontamination der Wunde geringer ist oder sogar die Rate an Wundinfektionen sinkt, ist jedoch nicht belegt. Derzeit werden entsprechende Anlagen nur bei orthopädischen Operationen empfohlen.

Übertrieben wird häufig zudem die Waschung und Desinfektion der Hände vor Operationen. Denn nach den neuen RKI‑Richtlinien sind Waschphase und eine Desinfektion der Hände von etwa eineinhalb Minuten völlig ausreichend. Nicht vernachlässigt werden darf hingegen die Händedesinfektion des Klinikpersonals bei der Betreuung der Patienten auf der Intensiv‑ und der normalen Station, da sonst die Gefahr der Verbreitung multiresistenter Erreger besteht.

Keine Vorteile bringt außerdem das umfassende Baden des Patienten mit Antiseptika am Vortag der Operationen, wie eine aktuelle Metaanalyse ergeben hat. Zu den alten Zöpfen gehört ferner die Annahme, die Infektionsrate durch getrennte septische und aseptische Operationssäle senken zu können.

Weit effektiver hingegen ist ein regelmäßiges Qualitätsmanagement, wobei die allgemeine Rate nosokomialer Infektionen unter http://www.nrz-hygiene.de aktuell abgerufen werden kann, um den eigenen Qualitätsstandard einordnen und damit auch langfristig verbessern zu können.