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Meldungen von schweren hämolytischen Reaktionen nach intravenöser Gabe von Immunglobulinen

Berlin (21. März 2013) – Intravenöse Immunglobuline (IVIG) sind zugelassen zur Substitutionsbehandlung bei verschiedenen angeborenen oder erworbenen Störungen der Antikörperbildung (z.B. bei chronisch lymphatischer Leukämie, Multiplem Myelom oder nach allogener hämatopoetischer Stammzellentransplantation) sowie zur Immunmodulation bei einigen Autoimmunerkrankungen (z.B. Immunthrombozytopenie, Guillain-Barré-Syndrom) und Erkrankungen unbekannter Ätiologie (z.B. Kawasaki-Syndrom) (1). Die Querschnitts-Leitlinien der Bundesärztekammer zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten erwähnen darüber hinaus die Off-Label-Anwendung in verschiedenen Indikationen (2). Zu den lange bekannten möglichen seltenen Nebenwirkungen von IVIG-Präparaten zählen reversible hämolytische Reaktionen. Diese werden vermutlich ausgelöst durch Antikörper gegen Blutgruppenantigene (Isoagglutinine), die in den IVIG-Präparaten enthalten sein können (3).

Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) berichtete im Juni 2012 über vermehrte Meldungen von schweren hämolytischen Reaktionen nach Gabe von IVIG (3). Dabei waren einzelne neuere Produkte wie z. B. Privigen® besonders betroffen. Dies hat zur Aufnahme eines Warnhinweises in die Fachinformation von Privigen® geführt und zur Versendung von Risikoinformationen in der Schweiz und in Kanada (4, 5). Neuere IVIG-Produkte weisen einen geänderten Herstellungsprozess auf, der gegenüber älteren Produkten Vorteile haben kann (z. B. geringerer IgA-Gehalt, geringere prokoagulatorische Aktivität), aber auch Nachteile wie höhere Titer an Isoagglutininen (Anti-A- und Anti-B-IgG) (4). Über einen möglichen Zusammenhang zwischen neueren IVIG-Produkten und häufigeren hämolytischen Reaktionen wurde bereits 2008 berichtet (6).

Folgende Prädisposition bzw. Risikofaktoren können eine hämolytische Reaktion begünstigen:

• Blutgruppe der behandelten Patienten: A, B oder AB,
• höhere Einzel- oder Kumulativdosis des IVIG (> 1 g pro kg Körpergewicht innerhalb von 1–5 aufeinanderfolgenden Tagen),
• gleichzeitige Aktivierung des Immunsystems (z.B. akute oder chronische Entzündung, Transplantation).

Einige Autoren empfehlen, bei Risikopatienten IVIG-Chargen mit einem Anti-A-Titer > 1:16 nicht zu verwenden und die Verträglichkeit einzelner Chargen mittels Cross-matching zu testen (7). Insbesondere bei Vorliegen von Risikofaktoren sollte auf mögliche klinische Zeichen einer hämolytischen Anämie geachtet werden (z. B. Müdigkeit, Schwäche, Schwindel, Kopfschmerzen, Herzrasen, Ohrensausen, Atemnot oder Ikterus), sowie auf laborchemische (z. B. Anstieg der LDH und des indirekten Bilirubins im Serum, Abfall des Hämoglobins und Haptoglobins) und hämatologische Zeichen (z. B. Retikulozytose, Coombs-Test positiv). Hämolytische Reaktionen können bis zu sechs Tage nach der Behandlung mit IVIG auftreten. In Einzelfällen sind hämolysebedingte Nierenfunktionsstörungen/Nierenversagen oder disseminierte intravasale Gerinnung aufgetreten. Verdachtsfälle sollten gut dokumentiert und zeitnah an das Paul-Ehrlich-Institut oder die AkdÄ gemeldet werden.

Bitte teilen Sie der AkdÄ alle beobachteten Nebenwirkungen (auch Verdachtsfälle) mit. Auf der Internetseite der AkdÄ finden Sie dafür einen Berichtsbogen, der auch regelmäßig im Deutschen Ärzteblatt abgedruckt wird. Es besteht darüber hinaus die Möglichkeit, einen UAW-Verdachtsfall online zu melden.

Literatur 

1. EMA: Guideline on core SmPC for human normal immunoglobulin for intravenous administration (IVIg). London, Oktober 2010.
2. BÄK: Querschnitts-Leitlinien (BÄK) zur Therapie mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten. 4. Auflage; Berlin, 2008.
3. Funk M, Lohmann A, Keller-Stanislawski B: Erhöhte Melderate von schweren hämolytischen Reaktionen nach der intravenösen Gabe von Immunglobulinen. Bulletin zur Arzneimittelsicherheit 2012, Ausgabe 2: 15–17.
4. CSL Behring: Wichtige Mitteilung. Erinnerung an das Risiko hämolytischer Reaktionen besonders bei hoher Dosierung und für die Blutgruppen A, B, und AB bei entzündlicher Grunderkrankung. Bern, Dezember 2012.
5. CSL Behring: Health Canada Endorsed Important Safety Information on Privigen®, Immune Globulin Intravenous (Human). Ottawa, Mai 2012.
6. Daw Z, Padmore R, Neurath D et al.: Hemolytic transfusion reactions after administration of intravenous immune (gamma) globulin: a case series analysis. Transfusion 2008; 48: 1598–1601.
7. Padmore RF: Hemolysis upon intravenous immunoglobulin transfusion. Transfus Apher Sci 2012; 46: 93–96.

Quelle: Arzneimttelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ), Drug Safety Mail 2013-16, 21.03.2013 (tB).