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Aktuelles vom DGGG 2014

Kritische Situationen in der Geburtshilfe frühzeitig erkennen und erfolgreich behandeln

München (9. Oktober 2014) – Wie kann man kritische Situationen in der Geburtshilfe rechtzeitig erkennen und erfolgreich behandeln? Darüber diskutierten Teilnehmer im Rahmen des 60. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e.V. am 09. Oktober in München. Unter dem Vorsitz von Professor Dr. Marc Sütterlin, Direktor der Universitäts-Frauenklinik Mannheim, referierten renommierte Fachärzte anlässlich eines Lunchsymposiums zu den drei Themenschwerpunkten Rhesusprophylaxe, Früherkennung und Behandlung des von-Willebrand-Syndroms und Management schwerer Blutungen unter und nach der Geburt.

Professor Dr. Roland Zimmermann vom Universitäts-Spital Zürich eröffnete das Symposium mit der Vorstellung unterschiedlicher Fälle des Morbus haemolyticus neonatorum (Mhn).

Allein in Deutschland kommt es zu 300 bis 400 Mhn-Fällen pro Jahr, aufgrund einer nicht korrekt durchgeführten Rhesusprophylaxe. Professor Dr. Zimmermann betonte die Wichtigkeit der pränatalen Anti-D-Prophylaxe, die verhindert, dass bei einem eventuellen Übertritt kindlicher Erythrozyten in den mütterlichen Kreislauf das Immunsystem der Mutter reagiert. Diese wird standardmäßig in der 28. bis 30. Schwangerschaftswoche mit Anti-D Immunglobulin durchgeführt. Bei invasiven Untersuchungen oder Verletzungen in der Frühschwangerschaft müsse jedoch schon gleich Anti-D Immunglobulin gegeben werden. Die Konzentration der Immunglobuline nehme mit der Zeit ab, und ein zu geringer Gehalt könne eine Sensibilisierungsreaktion sogar noch verstärken. Zimmermann plädierte daher für eine kontinuierliche präpartale Prophylaxe in Intervallen von 12 Wochen nach einmal begonnener Anti-D Immunglobulin-Gabe während der gesamten restlichen Schwangerschaft.

Von-Willebrand-Syndrom – häufig, doch selten erkannt

Auf Blutungskomplikationen während Schwangerschaft und im Rahmen der Geburt bezog sich Dr. Susan Halimeh, Leiterin der Gerinnungsambulanz Duisburg in ihrem Vortrag. Häufig ließen sich diese auf ein nicht erkanntes von-Willebrand-Syndrom (vWS) zurückführen. Mit einer Prävalenz von rund einem Prozent ist das von-Willebrand-Syndrom die häufigste genetisch bedingte Gerinnungsstörung, bei der ein für die Blutgerinnung wichtiges Protein (der von-Willebrand-Faktor) in zu geringer Menge bzw. gar nicht gebildet wird oder nicht ausreichend funktionsfähig ist. Eine Störung der primären Hämostase ist die Folge.

Im gynäkologischen Umfeld sind von-Willebrand-Patientinnen vor allem nach einer Entbindung einem hohen Blutungsrisiko ausgesetzt. Dies äußert sich in postpartalen Blutungen, die häufig erst zwischen dem 5. und 7. Tag nach der Geburt auftreten und in schweren Fällen lebensbedrohlich werden können. Gynäkologen, aber auch Hebammen, sollten deshalb ein verstärktes Augenmerk auf die Leitsymptome des von-Willebrand-Syndroms, wie verstärktes Nasenbluten, Neigung zu blauen Flecken, verstärkte oder verlängerte Menstruationsblutung, Nachblutungen nach Operationen, Zahnfleisch- oder andere Schleimhautblutungen legen, um postpartale Blutungsrisiken bei ihren Patientinnen zu minimieren. Um potenzielle Blutungskandidatinnen bereits im Vorfeld einer Schwangerschaft zu eruieren, können z. B. standardisierte Gerinnungsfragebögen zur ersten Diagnosestellung eingesetzt werden. Ein Anamnesefragebogen kann z.B. über die Internetseite des „Netzwerk vWS“ (www.netzwerk-von-willebrand.de) heruntergeladen oder bestellt werden. Er hat sich als wertvolles diagnostisches Werkzeug bewährt und weist mit hoher prädiktiver Aussagekraft auf eine Gerinnungsstörung hin.

Hat sich der Verdacht auf ein von-Willebrand-Syndrom erhärtet, können entsprechende Vorkehrungen getroffen werden, um bei postpartaler Hämorrhagie richtig und frühzeitig einzugreifen. Die Hauptproblematik bestehe darin, dass Volumen und Dynamik des Blutverlusts unterschätzt werden und Uterotonika inadäquat und Gerinnungsfaktoren zu spät eingesetzt werden. Dann kann die Situation rasch kippen und unter Umständen unbeherrschbar werden. Für den Notfall sollte ein von-Willebrand-Faktor/Faktor-VIII-Konzentrat (z.B. Haemate® P) bereitgehalten werden. Risikopatientinnen sollten daher nicht ambulant entbinden. Mutter und Kind sollten zur Sicherheit noch ein paar Tage stationär bleiben, da starke Nachblutungen häufig erst einige Zeit nach der Entbindung auftreten.

Management schwerer Blutungen unter und nach der Geburt

Abschließend sprach Professor Dr. Werner Rath vom Universitätsklinikum Aachen über den Einsatz von Fibrinogenkonzentrat (Haemocomplettan® P) als unverzichtbarer Komponente bei schwerer postpartaler Blutung. Bei Verdacht einer Hyperfibrinolyse als Ursache der Blutung sollte möglichst frühzeitig Tranexamsäure in einer Initialdosis von 1-2 g eingesetzt werden. Sofern die Blutung anhalte, könne die Applikation nach 60 Minuten wiederholt werden. Außerdem sollten ab einem Blutverlust von 1 Liter und/oder einem Fibrinogenspiegel < 2 g/l unverzüglich 2–4 g Fibrinogenkonzentrat gegeben werden. Klinische Erfahrungen und Studienergebnisse hätten gezeigt, dass damit das Risiko einer unter Umständen lebensbedrohlichen Blutung gesenkt werden könne. Professor Rath empfahl, Tranexamsäure und Fibrinogenkonzentrat in jedem Kreißsaal vorrätig zu haben.

Download

• Die Blutgerinnung im Überblick – Störung der Gerinnung beim von-Willebrand-Syndrom:
   Factsheet_Blutgerinnung_rechts_final.pdf (372.39 KB)

• Die Erkrankung von-Willebrand-Syndrom:
   Factsheet_Erkrankung vWS_rechts_final.pdf (59.18 KB)

• Das NetzwerkvWS – eine Erfolgsgeschichte:
   Factsheet_Netzwerk vWS_Erfolgsgeschichte_links_final.pdf (117.82 KB)

Quelle: CSL Behring GmbH, Philipp-Reis-Straße 2, 65795 Hattersheim, Deutschland, www.cslbehring.de, 09.10.2014 (tB).