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Akut-Nitrate im Focus der Prävention und Rehabilitation der KHK

Hamburg (16. Mai 2008) – Auch unter einer optimalen medikamentösen Therapie und zusätzlicher interventioneller Revaskularisierung leidet rund jeder 3. KHK-Patient ein Jahr nach Therapiebeginn immer noch unter Angina pectoris-Anfällen. Das zeigte die COURAGE Studie, die den Krankheitsverlauf von rund 2.300 KHK-Patienten verfolgte. „Nicht zuletzt wegen dieses unzureichenden Schutzes vor Angina-pectoris-Anfällen empfehlen die ‚Nationalen Versorgungsleitlinien KHK’ weiterhin den Einsatz schnell wirksamer Nitroglycerinpräparate“, sagte Dr. Oliver Breitfeld (Hamburg) auf dem Pressegespräch der Firma Pohl-Boskamp am 16. Mai 2008 in Hamburg. Nicht nur in der Prävention – auch in der Rehabilitation sind und bleiben Akutnitrate wie Nitrolingual® fester Bestandteil des Therapiekonzeptes, weil sie über eine NO-vermittelte Vasodilatation die Vor- und Nachlast reduzieren, die Koronarperfusion verbessern und damit die Angina-Schwelle erhöhen. Dies ermöglicht KHK-Patienten eine entsprechende körperliche Aktivität, die nach einer aktuellen Studie der Universität Leipzig das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko weitaus stärker reduziert als eine Stent-Implantation.

Die COURAGE Studie (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation, veröffentlicht im New England Journal of Medicine im April 2007 [*1]), umfasste 2.287 Patienten mit einer chronisch stabilen, angiographisch nachgewiesenen KHK, die über einen Zeitraum von 2,5 bis 7 Jahren beobachtet wurden. Im Rahmen eines randomisierten Studiendesigns wurden sie in zwei Behandlungsgruppen aufgeteilt. Patienten beider Gruppen erhielten eine optimale, leitliniengerechte medikamentöse Therapie. Patienten der ersten Gruppe wurden eingangs zusätzlich einer interventionellen Revaskularisierung zugeführt, während die zweite Gruppe primär rein medikamentös behandelt wurde. Beim Hauptzielkriterium, der Rate an Todesfällen und Myokardinfarkten, zeigte sich nach einer Therapiedauer von im Median 4,6 Jahren kein Vorteil eines zusätzlichen primär interventionellen Vorgehens.

Die Analyse der Daten aus der COURAGE Studie macht deutlich, dass selbst bei einer optimalen medikamentösen Therapie und auch bei zusätzlicher interventioneller Revaskularisierung  nach einem Jahr gut ein Drittel der Patienten weiterhin nicht angina-frei sind: 34 % der Patienten mit primärer Revaskularisierung und 42 % der Probanden mit primär rein medikamentöser Therapie litten weiterhin unter Angina pectoris-Anfällen. Auch nach fünf Jahren klagte mehr als jeder vierte Patient über Angina pectoris (26 % in der primär interventionell behandelten Gruppe bzw. 28 % in der primär rein medikamentös behandelten Gruppe).

KHK: Hauptrisikofaktor für einen akuten Myokardinfarkt

Dass KHK-Patienten Hochrisikopatienten sind, ergibt sich ebenfalls aus den Daten. Innerhalb der Beobachtungsdauer wurde das primäre Zielkriterium von 19 % (primär interventionell behandelte Gruppe) bzw. 18,5 % (primär rein medikamentös behandelte Gruppe) erreicht. Das heißt: Rund jeder 5. Patient starb oder erlitt einen akuten Myokardinfarkt!

Glyceroltrinitrat als Goldstandard in der Akuttherapie bei Angina Pectoris

Diese Daten untermauern in mehrfacher Hinsicht die Bedeutung des Nitrolingual akut® Sprays im Alltag von KHK-Patienten. Glyceroltrinitrat in sublingualer Applikation als Zerbeißkapsel oder Spray ist das Mittel der ersten Wahl zur Kupierung des Angina pectoris-Anfalls. Aus Nitraten wird in der Gefäßmuskulatur Stickstoffmonoxid (NO) gebildet. Über eine NO-vermittelte Vasodilatation von Koronararterien verbessern sie das Sauerstoffangebot des Herzens und senken gleichzeitig den myokardialen Sauerstoffverbrauch, indem sie die Vor- und Nachlast vermindern.

Und davon profitieren die Patienten, wie eine Studie [*2] an 51 Probanden mit chronisch stabiler Angina pectoris zeigte. Nach sublingualer Applikation von 0,2 mg, 0,4 mg, 0,8 mg und 1,6 mg eines Glyceroltrinitrat-Sprays (Nitrolingual akut® Spray) zeigte sich eine dosisabhängige Erhöhung der Anginaschwelle, eine Zunahme der Zeit bis zum Auftreten einer relevanten ST-Streckensenkung sowie eine Zunahme der maximalen Belastungsdauer. „Deshalb ist Nitrolingual akut® Spray unbestrittener Standard in der Notfalltherapie bei Angina pectoris. Gleich wichtig ist seine Rolle als zuverlässiger Begleiter des KHK-Patienten, der nicht nur Schmerz nimmt, sondern vor allem auch myokardiale Ischämien als wichtigste Ursache des Kammerflimmerns verhindert“, sagte Dr. Klaus-Geritt Gerdts (Cuxhaven).

Die Bedeutung von Akutnitraten unterstreicht auch die im Dezember 2007 aktualisierte Nationale Versorgungsleitlinie „Chronische KHK“. Danach sollte jeder KHK-Patient ein Nitroglycerinpräparat haben und im Umgang mit diesem Medikament geschult werden [*3, 4].

Sport und Standardmedikation effektiver als PCI

Die KHK-Standardmedikation zusammen mit sportlicher Aktivität senkt das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko in weitaus größerem Maße als die Implantation eines Stents. Zu diesem Ergebnis kommt eine aktuelle Studie [*5] der Universität Leipzig an 101 Patienten mit stabiler KHK, die Dr. Claudia Walther (Leipzig) präsentierte. Die eine Gruppe erhielt eine interventionelle Revaskularisierung. Die andere Gruppe wurde mit einer leitliniengerechten Medikation behandelt und macht täglich 20 Minuten Sport bei 70 Prozent der maximalen Belastung. „Wir konnten zeigen, dass die Rate der kardiovaskulären Ereignisse in der Trainingsgruppe im Vergleich zur Stentgruppe signifikant reduziert wurde“, sagte Dr. Walther. Konkret: Nach einem Jahr traten bei 12 Prozent der Patienten in der Sportgruppe – im Vergleich zu 30 Prozent der Patienten der Stent-Gruppe kardiovaskuläre Ereignisse wie Herzinfarkt, Schlaganfall, Revaskularisation oder Hospitalisation wegen Angina Symptomatik auf. Und nach fünf Jahren zeigte sich: In der Sportgruppe waren 63 Prozent frei von kardiovaskulären Ereignissen – in der Stent-Gruppe waren es dagegen nur 40 Prozent.

Literatur

*1 Boden WE et al. (2007) Optimal Medical Therapy With or Without PCI for Stable Coronary Disease. N Engl J Med 356 (15) 1503-1516

*2 Wittig T und Beuscher N (1999) Erhöhte körperliche Belastbarkeit von Glyceroltrinitrat in Sprayform. Fortschritte der Medizin 117 (III) 109-113

*3 Nationale Versorgungsleitlinie Chronische KHK Version 1.7, Dezember 2007 der BÄK, KBV und AWMF

*4 ACC/AHA 2002 Guideline Update for the Management of Patients With Chronic Stable Angina)

*5 Hambrecht R et al. (2004) Percutaneous Coronary Angioplasty compared with exercise training in patients with stable coronary artery-disease – A Randomized Trial. Circulation 109: 1371-1378