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Allergisches Asthma: Wer bekommt es, wer behält es?

Vom giemenden Kind zum erwachsenen Asthmatiker

Davos, Schweiz (25. Mai 2011) Auf dem diesjährigen Symposium des Europäischen Zentrums für Allergie und Asthma in Davos (EACD) beschäftigten sich ausgewiesene internationale Experten mit dem gegenwärtigen Wissensstand zu Prävention, Diagnostik und Therapie von Allergien und Asthma. Tagungsort war die Hochgebirgsklinik Davos, deren Mitarbeiter mit ihren Beiträgen ebenfalls halfen, den Horizont der Teilnehmer zu erweitern. Die Behandlung des schweren, therapieresistenten Asthma ist seit Jahren ein wichtiger Bereich der erfolgreichen Arbeit in Davos.

Bekommt mein Kind eine Allergie?

Unter den chronischen Leiden von Kindern zeigen die allergischen Erkrankungen den höchsten Anstieg, erläuterte Prof. Dr. Eckard Hamelmann, Direktor der Klinik für Kinder- und Jugendmedizin der Ruhr-Universität Bochum: Eines von vier Kindern ist heute allergisch und leidet an atopischem Ekzem, Heuschnupfen oder Asthma. Diese Häufigkeit zu reduzieren ist ihm ein wesentliches Anliegen. Die Entstehung von Allergien ist nicht unabwendbar, so Hamelmann. Das Neugeborene ist immunologisch naiv, erst das noch nicht vollständig verstandene Zusammenspiel von genetischen und Umweltfaktoren führt im Laufe der Zeit zu einer manifesten Allergie. So steigt das Risiko, an einer Allergie zu erkranken, dramatisch an, wenn ein Elternteil oder beide Eltern allergisch sind. Haben beide Eltern die gleiche Allergie, beträgt das kindliche Allergierisiko bis zu 80 % (Abb.1 Bekommt mein Kind eine Allergie?). Für diese hochgefährdeten Kinder sind primäre Präventionsmaßnahmen besonders wichtig.

Abb. 1

Was können Eltern tun?

Viele Mütter machen sich in der Schwangerschaft Gedanken über die Auswirkungen ihrer Ernährung auf das Ungeborene. Und tatsächlich gibt es Hinweise, dass es in Hinblick auf atopische Erkrankungen des Kindes günstig ist, während Schwangerschaft und Stillzeit regelmäßig Fisch zu essen. Jedoch gibt es keine Belege dafür, dass ein solcher Effekt durch das Weglassen potentieller Nahrungsmittelallergene erzielt werden könnte.

Ein positiver, präventiver Effekt wird durch das ausschließliche Stillen des Säuglings während der ersten vier Monate bewirkt. Wenn das Stillen nicht oder nicht ausreichend möglich ist, sollte hydrolysierte Säuglingsnahrung gefüttert werden. Nach neuen Erkenntnissen hat aber die Verzögerung der Beikostfütterung über den vierten Lebensmonat hinaus ebenso wenig einen präventiven Effekt wie der Verzicht auf möglicherweise allergene Lebensmittel. Hingegen wirkt sich auch im ersten Lebensjahr des Kindes der Verzehr von Fisch positiv aus.

Sehr wichtig ist in jedem Falle der Verzicht der Eltern auf das Rauchen, betonte Hamelmann. Denn wenn die Mutter raucht, verdoppelt sich das Risiko des Kindes für Asthma. Raucht sie und beide Eltern haben Allergien, so verfünffacht sich das Risiko des Kindes, Asthma zu bekommen und das Risiko für Allergien steigt um das Siebenfache.

Des Weiteren sollten alle Kinder nach den Vorgaben der STIKO geimpft werden, und es sollte verhindert werden, dass sie Übergewicht entwickeln. Günstig wirkt überdies die Vermeidung der Exposition sowohl gegenüber Innenraumluftschadstoffen als auch Kraftfahrzeug bedingten Emissionen.

Gene und Umwelt

Zwar trägt die genetische Prädisposition wesentlich zum individuellen Allergie- und Asthmarisiko bei, jedoch ist hierfür nicht nur ein einzelnes Gen verantwortlich sondern eine Vielzahl von Genen. Über eines von ihnen, ein Asthma-Anfälligkeitsgen, ADAM33, berichtete Dr. Hans Michael Haitchi von der University of Southampton in England und derzeit „visiting scientist“ and „scholar“ im Cincinnati Children’s Hospital an der University of Cincinnati in den USA. ADAM33 (A Disintegrin and Metalloprotease number 33) wird ausschließlich von mesenchymalen Zellen des Bronchialsystems wie Fibroblasten, Myofibroblasten und glatten Muskelzellen exprimiert. Durch seine Untersuchungen an Mäusen und humanen Embryonalzellen konnte Haitchi zeigen, dass das Gen eine Rolle bei der normalen Lungenentwicklung spielt und dass es durch Umwelteinflüsse wie auch durch eine Allergie der schwangeren Mutter in seiner Expression beeinflusst wird. In der Lunge eines Maus-Modells und bei menschlichem Asthma kommt es zu einer vermehrten Exprimierung einer löslichen Form des ADAM33 Proteins. Die Gruppe in Southampton hat als eine erste wichtige Funktion dieses löslichen Proteins die vermehrte Angiogenese in der embryonalen Lungenentwicklung entdeckt. Hier könnte eine der Ursachen für die frühe Entstehung von Asthma bei Risikokindern zu suchen sein.

Auf einen anderen Zusammenhang zwischen Genen und Umwelt wies PD Dr. Bianca Schaub vom Dr. von Haunerschen Kinderspital, München hin. Sie berichtete über den sogenannten „Bauernhofeffekt“. Damit ist der schützende Einfluss gemeint, der offenbar durch das Leben und/oder Arbeiten der Mutter auf einem Bauernhof in Bezug auf das Allergierisiko des Kindes erzielt wird. Auch Kleinkinder profitieren von einem häufigen Aufenthalt in Stall und Scheune. Der Grund für diesen Effekt ist noch nicht vollständig klar, aber es scheint ein Zusammenhang mit der mikrobiellen Belastung in der Umgebungsluft zu bestehen. Diese aktiviert das Immunsystem des ungeborenen Kindes über Toll-like-Rezeptoren. Und auch verschiedene T-Zell-Untergruppen und ihre Mediatoren scheinen in den schützenden Prozess eingebunden zu sein. Große internationale Studien arbeiten derzeit daran, diejenigen Mikroorganismen zu identifizieren, die für den Allergie-Schutz verantwortlich sind. Es besteht die Hoffnung, daraus vielleicht einmal einen Allergie-Impfstoff entwickeln zu können.

Das Kind giemt – hat es Asthma?

Möglicherweise, sagte Dr. Elianne J.L.E. Vrijlandt vom University Medical Center Groningen, aber nicht zwangsläufig. Es sei wichtig, genau hinzuhören und zu -sehen und die asthmatischen von den asthmaartig erkrankten Kindern zu unterscheiden. Wiederholtes Giemen ist im ersten Lebensjahr des Kindes eines der häufigsten Symptome überhaupt, kann aber auch durch Bronchitiden ohne allergisch/asthmatischen Zusammenhang ausgelöst werden. Nicht selten werden zudem auch in- und exspiratorische Rasselgeräusche für Giemen gehalten, die Häufigkeit des Symptoms daher überschätzt, so Vrijlandt. Dennoch hat tatsächlich ein signifikanter Anteil der Kinder, die wegen einer viral bedingten respiratorischen Infektion giemen, auch Asthma. Dabei sind besonders häufig Rhinoviren die Auslöser. Wichtig ist es, die Kinder beim Atmen zu beobachten, um eventuell andere Ursachen der Atemgeräusche, wie zum Beispiel einen Stridor, zu entdecken. Im Zweifel können ein Röntgenbild, Untersuchungen der Lungenfunktion wie zum Beispiel die Tidalatmung, für die das Kind nicht sediert werden muss, Laborwerte oder die Bronchoskopie weiterhelfen. Bei etwas älteren Kindern ist die lungenfunktionelle Messung der Wirkung von Bronchodilatatoren eine wichtige Entscheidungshilfe.

Das Kind hat Asthma – bleibt das so?

Mehr Kinder als Erwachsene haben Asthma, berichtete PD Dr. Christian Vogelberg vom Universitätsklinikum Carl Gustav Carus der TU Dresden. Das bedeutet, dass sich die Krankheit bei einigen Jugendlichen verliert. Erstaunlicherweise werden in der Literatur sehr unterschiedliche Remissionsraten angegeben, sie spreizen zwischen 14 und 75 %. Mögliche Gründe könnten die Heterogenität der Studienpopulationen sein oder unterschiedliche Definitionen der Asthmaremission. Denn wie wird sie überhaupt gemessen? Generell neigen Asthma-Patienten dazu, ihre Beschwerden zu unterschätzen, speziell wenn sie sich kontinuierlich verschlechtern. Wenn sie keine Symptome wahrnehmen, gehen sie auch nicht zum Arzt. Auch wenn sie es täten, stünde weder mit der Messung der bronchialen Hyperreaktivität noch der des FeNO eine Asthma-spezifische Untersuchungsmethode zur Verfügung. Noch ist unklar, ob in Remission befindliche Asthmatiker nicht doch weiterhin antiinflammatorisch behandelt werden sollten. In einigen Studien konnte eine fortbestehende Atemwegsentzündung auch in der symptomfreien Zeit nachgewiesen werden.

Vogelberg zitierte verschiedene Studien, die sich mit dem Thema der Asthma-Remission beschäftigen, so die Melbourne Asthma Study, die Dunedin Multidisciplinary Health and Development Study, die Asthma Cohort Study of Groningen, die retrospektive Analyse der ECRHS-Teilnehmer und die Solar Study aus München und Dresden. Aus diesen haben sich einige Patienten-Charakteristika ergeben, die eine Asthma-Remission mehr oder weniger wahrscheinlich werden lassen:

Faktoren, die für eine Persistenz des Asthma sprechen:

• weibliches Geschlecht,
• gesteigerte bronchiale Hyperreaktivität
• höherer Schweregrad der Asthma-Symptomatik in der frühen Kindheit
• Beginn des Giemens nach dem Alter von zwei Jahren
• familiäre atopische Belastung
• frühe allergische Sensibilisierung

Faktoren, die für eine Remission des Asthma sprechen:

• männliches Geschlecht
• Beginn des Giemens vor dem Alter von zwei Jahren
• nur wenige Episoden mit Giemen
• geringerer Schweregrad der Asthma-Symptomatik

In jedem Falle aber, so Vogelberg, sollten auch die Patienten in Remission regelmäßig einen Arzt aufsuchen, da auch sie ein erhöhtes Rückfallrisiko haben.

Schwieriges Asthma – schon bei Kindern?

Die meisten Kinder mit Asthma sind einfach zu behandeln, sagte Prof. Dr. Andrew Bush vom Royal Brompton Hospital, London. In der Regel reagieren sie gut auf geringe Dosen inhalativer Corticosteroide (ICS). Daher muss bei jedem Kind, dass vermeintlich nicht auf die Therapie reagiert, genau nach der individuellen Ursache gefahndet werden und auch gefragt werden: Handelt es sich wirklich um Asthma? Und vor allem muss nach der Therapietreue gefragt werden, denn bei genauerer Recherche ergibt sich bei vielen Kindern mit „schwerem“ Asthma, dass sie ihre Medikamente nicht oder nicht regelmäßig nehmen. Hierfür sind Hausbesuche sehr nützlich, bei denen Aufbewahrungsort und Einnahmetechnik und –routine überprüft werden.

Von wirklich schwerem, therapieresistentem Asthma kann bei folgenden Situationen gesprochen werden:

• Mehr als 3 x pro Woche Symptome trotz hoher Dosen ICS (>800 mg BDP-Äquivalent), LABAs, LTRAs und Theophyllin)
• Multiple schwere Exazerbationen
• Eine einzige Einweisung auf die pädiatrische Intensivstation
• Brittle (Typ 1: chronisch chaotischer Peak-Flow, Typ 2: Katastrophale Exazerbationen ohne ersichtlichen Anlass)
• Kontinuierliche Einnahme von Steroiden (täglich oder jeden zweiten Tag)
• Persistierende Atemwegsverengung

Hiervon abzugrenzen sind die Fälle mit falscher Diagnose ebenso wie diejenigen, deren Asthma durch Komorbidität erschwert wird wie zum Beispiel durch Adipositas oder deren Asthma noch nicht optimal behandelt ist und deshalb schwer erscheint. .

Vier wichtige Fragen müssen für jedes Kind bearbeitet werden, so Bush. Das Thema Therapietreue, die Frage nach den auslösenden Allergenen und ob sie ausreichend vermieden werden, die Frage nach dem Zigarettenkonsum der Eltern und die Frage nach eventuellen psychologischen Problemen des Kindes bzw. der Familie. Denn psychosozialer Stress begünstigt nachgewiesenermaßen die Entstehung von Asthma.

Für die Behandlung von Kindern mit schwerem Asthma bietet die Hochgebirgsklinik Davos den idealen Rahmen. Gerade die Frage nach der Therapietreue und -effektivität kann hier „unter Aufsicht“ eindeutig beantwortet werden. Auch der Aufenthalt in einer allergenarmen Umgebung wirkt meist per se heilsam. Das vielseitige Therapiekonzept, zu dem auch sportliche Aktivitäten gehören, bewirkt in aller Regel einen großen Lerneffekt für das betroffenen Kind und seine Angehörigen sowie eine nachhaltige Besserung der Beschwerden auch über den Kuraufenthalt hinaus.

Quelle: Hochgebirgsklinik Davos, 25.05.2011 (Media Concept)(tB).