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Assoziation zwischen chirurgischen Infektionspräventionskriterien und postoperativen Infektionen

Fragestellung der Studie: Gibt es eine Assoziation zwischen der Befolgung chirurgischer Infektionspräventionskriterien und der Rate postoperativer Infektionen?

Hintergrund

Das surgical care improvement project (SCIP) hat verschiedene Qualitätskriterien definiert, um die chirurgischen Komplikationsraten zu verringern. Sechs von neun öffentlich zugänglichen Kriterien fokussieren auf postoperative Infektionen. Die Teilnahme der Spitäler bei der Erhebung dieser Qualitätsdaten erfolgt auf freiwilliger Basis. Allerdings werden zum Teil Kostenerstattungen von Medicare und Medicaid von der Erhebung dieser Daten abhängig gemacht. Die vorliegende Studie möchte die Wirksamkeit dieser Kriterien auf die Verbesserung klinischer Outcomes untersuchen.

Einschlusskriterien

Spitalentlassungsdaten zwischen Juli 2006 und März 2008, die mindestens ein SCIP Qualitätskriterium enthielten.


Ausschlusskriterien

Patienten mit aktiven Infektionen


Studiendesign und Methode

Retrospektive Kohortenstudie. Daten wurden aus einer internen Datenbank (Premier Inc’s Perspective Database) extrahiert, die Angaben zu sechs selbst berichteten SCIP Infektionspräventionsvariablen (INF-1 bis 7) beinhalteten. Es sollte geprüft werden, inwieweit mit diesen Angaben das Risiko für postoperative Infektionen vorhergesagt werden konnte. Die Datenbank enthält 100% der Entlassungsdaten von Akutspitälern. Die SCIP Daten stammen von 398 verschiedenen Spitälern. Die Daten wurden so gewichtet, dass die US Population mit ihren Charakteristika möglichst gut repräsentiert wird, ausserdem wurden alle möglichen Patienten aus der zugrunde liegenden Datenbank berücksichtigt.

  • INF-1: Antibiotische Prophylaxe innerhalb einer Stunde vor chirurgischem Eingriff.
  • INF-2: Patienten, die die für die jeweilige Operation empfohlenen Antibiotika erhielten
  • INF-3: Patienten, bei denen die prophylaktischen Antibiotika innerhalb von 24h nach Operationsende gestoppt wurden (Kardiale Operationen:48h)
  • INF-4: Patienten mit kardialen Operationen, die postoperativ kontrollierte Blutzuckerwerte hatten
  • INF-6: Patienten mit adäquater Haarentfernung an der OP-Stelle.
  • INF-7: Patienten mit kolorektaler Operation und sofortiger postoperativer Normothermie.


Studienort

USA


Outcome

Outcome 1: Angabe einer Infektion auf Grund einer Operation (als Indiz für eine postoperative Infektion), angegeben in ICD-9 Codes.

Outcome 2: Kombinierte Endpunkte der SCIP Variablen (Alles-oder-Nichtsprinzip):

  • S-INF-Core: Alle Patienten, die Angaben zu allen drei antibiotischen Infektionspräventionsvariablen hatten (INF-1 bis 3). Entlassungen, bei denen alle 3 Variablen korrekt abgehandelt wurden, bekamen einen Wert von 1.
  • S-INF: Alle Patienten, die Angaben zu mindestens 2 Infektionspräventionsvariablen hatten (INF-1-7). Ein Wert von 1 wurde bei einer Entlassung vergeben, wenn die jeweiligen Interventionen bei Indikation stattfanden.

Da jede Art eines chirurgischen Eingriffes ein unterschiedliches Risiko für einen postoperativen Effekt hat, wurden bestehende Gruppierungen von Medicare genutzt und in der Analyse dafür korrigiert.


Resultat

405.720 Entlassungen wurden untersucht, diese bezogen sich in 38 % auf Männer, Patienten waren zu 35 % zwischen 45 und 64 Jahre alt, 46 % waren über Medicare versichert und 69 % waren weisser Hautfarbe.

In 68 % der Fälle wurde die Operation elektiv durchgeführt, 12 % waren dringliche Operationen und bei 20 % handelte es sich um Notfalloperationen. Mehr als die Hälfte (56 %) der eingeschlossenen Entlassungen waren aus mittleren Spitälern (100-300 Betten) aus dem Süden der USA.

Es wurden 3.996 postoperative Infektionen erfasst. Alle untersuchten Patientencharakteristika (ausser Rasse) sowie Spitalcharakteristika waren in der univariablen Analyse statistisch signifikant als prädiktiver Faktor für Infektionen. So waren Patienten mit einer postoperativen Infektion eher älter, hatten mindestens eine Komorbidität und wurden eher notfallmässig operiert. Unadjustierte Infektionsraten waren am höchsten in grossen städtischen Lehrkrankenhäusern im Nordosten.

Die Befolgung der veröffentlichten einzelnen SCIP Kriterien variierte je nach Kriterium zwischen 80-94 %. Eine grosse Anzahl Entlassungen (n=120.316) berichtete nur von einem Kriterium, dabei handelte es sich meist (n=119.456) um SCIP INF-6.

78 % der Entlassungen berichteten über Befolgung aller drei antibiotikabezogenen Kriterien, wenn über alle drei Kriterien berichtet wurde (S-INF-Core), 73 % der Entlassungen berichteten über Befolgung aller genannter Kriterien, wenn mindestens 2 genannt wurden (S-INF).

Von den ausgewerteten Kriterien zeigte nur der kombinierte S-INF Score eine signifikante Assoziation mit einer geringeren Wahrscheinlichkeit für eine postoperative Infektion (von 14.2 auf 6.8 postoperative Infektionen pro 1.000 Entlassungen, adjustierte Odds Ratio [OR] 0.85, 95%CI 0.76-0.95).

Von den Einzelkriterien war INF-2 grenzwertig statistisch signifikant (reduzierte Wahrscheinlichkeit von 21 auf 7.5 postoperative Infektionen/1000 Entlassungen, OR 0.83, 95%CI 0.69-1.00), ebenso der S-INF-Core (reduzierte Wahrscheinlichkeit von 11.5 auf 5.3 postoperative Infektionen/1000 Entlassungen, OR 0.86, 95%CI 0.74-1.01).

Obwohl über den Beobachtungszeitraum die Befolgung der SCIP Kriterien zunahm, nahm im gleichen Zeitraum auch die Rate postoperativer Infektionen zu.


Kommentar

Die Autoren schliessen aus den Ergebnissen, dass in ihrem Datensatz keine signifikante Assoziation zwischen der Befolgung einzelner SCIP-Kriterien und postoperativen Infektionsraten gezeigt werden konnte. Allerdings konnte ein kombinierter Endpunkt aus SCIP-Kriterien, die nach dem Alles-oder-Nichtsprinzip befolgt werden mussten, eine signifikante Assoziation zeigen.

Die Autoren folgern daraus, dass die publizierten Raten befolgter SCIP-Kriterien nicht unbedingt den Zweck erfüllen, für die Konsumenten sowie für die Versicherer als Indiz für Qualität zu dienen. Allerdings könnte ein kombinierter Endpunkt diesem Ziel näher kommen. Es sollten jedoch Methoden zur Beurteilung der Qualität eines Spitals weiter entwickelt werden, um aussagekräftige Angaben zur Verfügung stellen zu können.

Auch wenn für die SCIP-Kriterien in klinischen Studien ihre Eignung als Qualitätsparameter gezeigt werden konnte, muss dies nicht mit der Situation im klinischen Alltag übereinstimmen. So können postoperative Infektionen durch viel mehr Faktoren beeinflusst werden, als nur durch die SCIP-Kriterien. Es braucht deshalb laut der Autoren einen multimodalen Ansatz zur Beschreibung der Betreuungsqualität. Es ist jedoch durchaus möglich, dass die SCIP-Kriterien grundsätzlich zur Verbesserung der Qualität beigetragen haben.

Es ist möglich, dass auf Grund einer nicht vollständigen Erfassung der stattgehabten postoperativen Infektionen (Gefahr des Underreportings in administrativen Datensätzen) die tatsächlich vorhandenen Assoziationen unterschätzt werden. Ebenso kann ein Selektionsbias auf Ebene der Spitäler nicht vollständig ausgeschlossen werden. Ausserdem kann die Trendanalyse nicht klar interpretiert werden, da keine Kontrollgruppe vorhanden ist.


Literatur

  • Stulberg JJ et al.: Adherence to Surgical Care Improvement Project Measures and the Association with postoperative infections. JAMA.2010;303(24):2479-2485.


Quelle: HortenZentrum Zürich, Verfasserin: Anne Spaar, 06.07.2010, © 2010 Hortenzentrum, (tB).

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