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Asthma & COPD

Mit Fixkombination gegen entzündliche Atemwegserkrankungen

Lübeck (10. April 2008) – Entzündung und bronchiale Überempfindlichkeit stehen heute im Zentrum der Vorstellungen zur Asthma-Pathogenese. Bei der chronisch obstruktiven Atemwegserkrankung (COPD) hingegen lag das Augenmerk der Medizin über Jahrzehnte auf der partiell oder oftmals komplett irreversiblen Bronchial-obstruktion. In den letzten Jahren änderte sich die pathophysiologische Vorstellung von dieser Erkrankung jedoch grundlegend: So steht nun die Entzündung – sowohl lokal als auch systemisch – im Fokus der COPD und dient als Rationale für die anti-inflammatorische medikamentöse Therapie. Ganz oben auf der Liste der Behandlungsziele steht das Thema Lebensqualität. Das bekräftigten Experten auf einem Symposium von GlaxoSmithKline im Rahmen des DGP-Kongresses in Lübeck.

„Das Ziel jeder Asthma-Therapie muss eine bestmögliche und dauerhafte Asthmakontrolle sein“, sagte Prof. Christian Virchow aus Rostock auf dem GSK-Symposium. Dass diese für die Mehrheit der Asthmapatienten erreichbar ist, konstatiert die GINA – die Global Initiative For Asthma – in ihren internationalen Leitlinien. Nach diesen werden Asthmapatienten bei Erstvorstellung nach Schweregraden entsprechend Lungenfunktion und Symptomatik bewertet. Der Erfolg einer Therapie wird danach anhand des Grades der Asthmakontrolle in „kontrolliert“, „teilweise kontrolliert“ oder „nicht kontrolliert“ eingeteilt.

Ein Blick in die klinische Realität ist jedoch ernüchternd: Eine europaweite Telefonbefragung mit 2.800 Teilnehmern (AIRE-Studie(1)) von 1999 ergab bei nur ca. 5 % der Asthmapatienten eine Asthmakontrolle nach den damaligen Kriterien der GINA. Aktuelle Daten einer internetbasierten, in fünf europäischen Ländern durchgeführten Erhebung(2) in 2006 zeigen Fortschritte; dennoch erfüllten auch hier 55 % der behandelten Asthmatiker nicht die Kriterien von Asthmakontrolle gemäß den aktuellen Empfehlungen der GINA aus dem Jahr 2006. Für Deutschland war das Ergebnis mit 72 % nicht kontrollierten Patienten sogar noch schlechter. Die Mehrheit dieser unkontrollierten Patienten benutzte häufig, d.h. mehr als zwei Mal pro Woche, Bedarfsmedikation, was von der GINA als Zeichen unzureichender Asthmakontrolle bewertet wird. Damit besteht weiterhin der Bedarf, die Behandlung so zu optimieren, dass die Patienten möglichst keine Symptome haben und auf Bedarfsmedikation weitgehend verzichten können.

GOAL-Studie: mehr symptomfreie Tage, bessere Asthmakontrolle

Professor Virchow erläuterte die Ergebnisse der GOAL-Studie(3), bei der die Wirksamkeit zweier Erhaltungstherapien untersucht wurde – einmal Fluticason in Monotherapie, zum anderen Fluticason in Kombination mit dem lang wirksamen Beta2-Sympathomimetikum Salmeterol (Viani®). Das Ergebnis fasste der Pneumologe mit den Worten zusammen: „GOAL konnte zeigen, dass mit der Salmeterol-Fluticason- Kombination mehr Patienten, zu einem früheren Zeitpunkt sowie unter einer niedri-geren Dosis von inhalativen Kortikosteroiden als unter Fluticason allein die Kriterien der in der GOAL-Studie definierten ‚guten‘ beziehungsweise ‚vollständigen‘ Asthmakontrolle erreichten.“ Zudem konnte mit der Kombinationstherapie das Auftreten von Symptomen an mehr Tagen verhindert werden als mit der Kortikoid-Therapie allein(4).

COPD: systemische Entzündung als „Missing Link“

Das Verständnis der COPD hat sich in jüngster Zeit grundlegend geändert. Über Jahrzehnte stand die Bronchialobstruktion im Mittelpunkt der Wissenschaft. Heute weiß man: Die Entzündung der Atemwege, die mit dem COPD-Schweregrad zunimmt und auch im systemischen Kreislauf nachweisbar ist, ist ein Dreh- und Angelpunkt der Erkrankung. Die systemische Entzündung ist vermutlich das „Missing Link“, das das gehäufte Auftreten von Komorbiditäten wie Muskelschwäche und Herz-Kreislauf-Erkrankungen erklärt, so Prof. Michael Pfeifer vom Zentrum für Pneumologie der Universität Regensburg.

Auf der Prioritätenliste der COPD-Therapie sind die Vermeidung von Exazerbationen und die Erhaltung der Lebensqualität ganz oben zu finden. Exazerbationen stellen bedrohliche Ereignisse im Verlauf der COPD dar und sind definiert durch eine akute und über einen bestimmten Zeitraum anhaltende Verschlechterung jenseits normaler Tagesschwankungen und bedürfen einer Therapieausweitung. Exazerbationen beeinflussen die Krankheitsprogression und die Prognose der Patienten. Auch haben sie unmittelbar Einfluss auf die Lebensqualität.

Dass das Ziel, Exazerbationen zu vermeiden, erreichbar ist, hat die TORCH-Studie(5) über einen Zeitraum von drei Jahren belegt: Die jährliche Exazerbationsrate wurde durch die Fixkombination Salmeterol 50μg/Fluticason 500μg (Viani® fort Diskus®) mit 0,85 vs. 1,13 unter Placebo hoch signifikant (p<0,001) gesenkt. Den Einzelsubstanzen (Fluticason, Salmeterol) gegenüber ergab sich ebenfalls eine signifikante Reduktion. Zudem steigerte die Kombination gegenüber den Einzelkomponenten die Lebensqualität der Patienten, die über den gesamten dreijährigen Studienzeitraum erhalten werden konnte.

Aufgrund der positiven Ergebnisse erteilte die europäische Zulassungsbehörde EMEA Viani® fort Diskus® im Sommer 2007 die Zulassungserweiterung zur Behandlung von symptomatischen Patienten mit mittelgradiger bis schwerer COPD (FEV1<60 % vom Soll) und wiederholten Exazerbationen.

Eine weitere große Studie, INSPIRE(6), untersuchte über eines Zeitraum von zwei Jahren als primären Endpunkt den Einfluss von Salmeterol/Fluticason und Tiotropium auf die Exazerbationsrate. Eingeschlossen in die multinationale Studie waren 1.323 Patienten mit schwerer COPD (FEV1<50% vom Soll). Die Hälfte von ihnen erhielt die fixe Kombination Salmeterol und Fluticason (zweimal täglich Viani® forte Diskus®). Die übrigen Patienten inhalierten einmal täglich 18 µg des anticholinergen Bronchodilatators Tiotropiumbromid. Zwar fand sich in der Gesamtrate von Exazerbationen kein Unterschied, hinsichtlich der gesundheitsbezogenen Lebensqualität hatten Patienten unter Salmeterol/Fluticason jedoch eine signifikant höhere Chance (odds ratio 1,30), sich um mindestens eine Stufe (4 Punkte) im St. George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ) zu verbessern.

Anmerkungen

1. AIRE = Asthma Insights and Reality in Europe; Rabe et al., Eur Respir J 2000; 16: 802 – 807
2. Desfougeres et al., ERS 2007
3. GOAL = Gaining Optimal Asthma Control; Bateman et al., Am J Respir Crit Care Med 2004; 170: 836 – 844
4. Woodcock et al., Prim Care Respir J 2007; 16 (3): 155 – 161
5. TORCH = Towards a Revolution in COPD Health; Calverley M.D. et al, NEJM 2007; 356: 775-789
6. INSPIRE = Investigating New Standards for Prophylaxis In Reducing Exacerbations; Wedzicha et al. Am J Respir Crit Care Med 2008; 177: 19 – 26