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Bedarfs‑gerechte Therapie von Durchbruchschmerzen:

ACTIQ® kontrolliert Schmerzspitzen schnell und effizient

Frankfurt  (16. März 2007) –  Eine Vielzahl von Patienten mit chronischen Schmerzsyndromen, insbesondere Tumorerkrankungen, leidet unter vorübergehenden Schmerzexazerbationen, die nicht mit einer OpioidBasismedikation unter Kontrolle gebracht werden können. Zur Behandlung dieser Durchbruchschmerzen ist die Erhöhung der Grundmedikation nicht geeignet, da dies zu einer Überdosierung zwischen den Schmerzattacken und damit verbunden zu Nebenwirkungen führt. Sinnvoll dagegen ist die Gabe einer schnell wirkenden Opioidhaltigen Bedarfsmedikation wie z. B. Fentanylcitrat für die oraltransmukosale Anwendung in Form von ACTIQ©. Das schnell wirkende, einfach zu handhabende Arzneimitte! ergänzt die für die Basisanalgesie weit verbreitete transdermale Fentanyl‑Applikation sinnvoll. Wichtiger Bestandteil eines suffizienten Managements von Durchbruchschmerzen ist neben einer gründlichen Diagnose und Dokumentation die umfassende Aufklärung und Information des Patienten, waren sich die Experten auf einem Symposium der Cephalon GmbH anlässlich des Deutschen Schmerztages 2007 einig.

Trotz adäquater Dauertherapie mit Opioiden kommt es bei 40 % bis 80 % aller Tumorpatienten zu attackenartig auftretenden, vorübergehenden Schmerzspitzen, wie Dr. med. Till Wagner, Aachen, erläuterte. Charakteristischerweise setzen diese Durchbruchschmerzen schnell und unvorhersehbar ein und sind mit weniger als 30 Minuten meist von kurzer Dauer. Die Häufigkeit liegt durchschnittlich bei vier Attacken pro Tag. Durchbruchschmerzen wirken sich auf viele Lebensbereiche des Tumorpatienten aus und reichen von funktionalen und psychologischen Beeinträchtigungen bis hin zu häufigeren Hospitalisierungen, mehr Arztbesuchen und damit höheren direkten und indirekten Kosten.(1)

Differenzierte Diagnostik essenziell

Voraussetzung für eine optimale Therapie ist laut Wagner die exakte Schmerzanamnese, bei der neben den üblichen ein‑ und mehrdimensionalen Schmerzskalen gezielt die Intensität, Lokalisation, Häufigkeit des Auftretens und zeitliche Charakteristik sowie der Zusammenhang mit der Opioiddauertherapie und möglichen schmerzverstärkenden Faktoren evaluiert werden sollten. Hilfreich ist die Verwendung differenzierter Schmerzerfassungs- ­und Schmerzdokumentationssysteme, die auf die Besonderheiten des Durchbruchschmerzes eingehen. Da Tumorpatienten erfahrungsgemäß dazu tendieren, nicht von sich aus vorhandene Durchbruchschmerzen zu erwähnen, empfiehlt Wagner, aktiv danach zu fragen.

Behandlung: retardierte Opiate plus rasch wirksame Bedarfsmedikation

Um Patienten vor dem Auftreten von Durchbruchschmerzen zu bewahren, ist nach Wagners Worten zunächst die Dosierung der vorhandenen Basisanalgesie sowie das Einnahmeintervall der jeweiligen Substanzen zu überprüfen. Dann sollte eine Bedarfsmedikation verordnet werden, die sehr schnell wirkt und deren Wirkdauer und ‑stärke der Länge des Schmerzschubs und der Schmerzintensität entsprechen.

ACTIQ® wirkt schon nach fünf Minuten

Mit der Einführung des speziell für die Behandlung episodischer Schmerzen entwickelten oral‑transmukosalen Therapiesystems (o‑TTS) ACTIQ® mit nicht retardiertem Fentanylcitrat als Wirkstoff konnte die Palette der zur Verfügung stehenden Optionen um ein wirksames und einfach zu handhabendes Prinzip erweitert werden. Fentanylcitrat ist in einer wohlschmeckenden gepressten Pulvermatrix enthalten, die mit einem essbaren Klebstoff an einem bruchfesten Kunststoffapplikator angebracht ist. Durch leichtes Hin‑ und Herbewegen an der Wangenschleimhaut wird der Wirkstoff freigesetzt und aufgrund seiner hohen Lipophilie rasch von der Wangenschleimhaut resorbiert. Dadurch wird im Vergleich zur konventionellen oralen Applikation wesentlich früher die maximale Plasmaspitzenkonzentration erreicht.(2) Die Wirkung des Fentanylsticks setzt bereits nach knapp fünf Minuten ein und ist damit vergleichbar mit der von intravenös verabreichtem Morphin.(3) Ein weiterer Vorteil neben der schnellen Wirkung und der begrenzten Wirkdauer: Patienten, die bereits eine Dauertherapie mit einem Fentanyl‑Pflaster erhalten, können Schmerzspitzen mit dem gleichen Wirkstoff bekämpfen. Dementsprechend hoch ist auch die Zufriedenheit mit dem Medikament: 67 % der Patienten bevorzugten ACTIQ®im Vergleich zur konventionellen Medikation. (4) Der Fentanylstick steht in sechs unterschiedlichen Wirkstärken zur Verfügung (200 mg bis 1.600 mg). Als Startdosis wird in der Regel eine niedrige Dosierung gewählt und anschließend die Dosis bei unzureichender Analgesie schrittweise erhöht.

Aufklärung verbessern

Dass für eine erfolgreiche Behandlung von Durchbruchschmerzen neben der exakten Diagnose und effektiven Medikamenten auch eine bessere Aufklärung und Schulung des betroffenen Patienten notwendig sind, zeigen die von Dr. med. Joanna Vriens, London/Großbritannien, vorgestellten Ergebnisse einer Befragung von 120 ambulant betreuten Tumorpatienten mit Opioid‑Basismedi­kation. Von den 81 Patienten mit Durchbruchschmerzen nahmen nur 19 % bei jeder Episode das verordnete Bedarfsopioid ein, 78 % gelegentlich und 4 % nie. Die Gründe dafür waren vielfältig: als häufigstes Argument nannten die Patien­ten, dass der Durchbruchschmerz nicht immer so stark sei.

Ambulante Palliativversorgung: Gibt es einen Königsweg?

Mit der Verankerung des Anspruchs auf qualitätsgesicherte ambulante Palliativ­versorgung im Sozialgesetzbuch SGB V ist man dem Ziel einer Versorgung terminal kranker Patienten im häuslichen Umfeld einen wesentlichen Schritt näher gekommen, berichtete Dr. med. Thomas Nolte, Wiesbaden. So erproben derzeit rund zwanzig verschiedene Modelle in Deutschland die Ausgestaltung einer ambulanten, integrierten Palliativversorgung, die im wesentlichen entwe­der nach dem „top‑down"‑Konzept im Sinne einer Krankenhaus‑koordinierten ambulanten Versorgung oder nach dem „bottom‑up"‑Prinzip arbeiten. Letzteres integriert die gewachsenen Strukturen der Hospiz‑ und Palliativarbeit. Und das mit großem Erfolg, wie Nolte berichtete: so können dank der Versorgungsver­träge mit verschiedenen Krankenkassen mittlerweile bis zu 90 % der Versicher­ten in der Region Wiesbaden‑Taunus in dem von ihm mitgegründeten Pallia­tivNetz Wiesbaden Taunus ‑ einem Pionier in der integrativen Versorgung ‑ zu Hause betreut werden.

Literatur

1)       Fortner BV et al.; J Pain Symptom Manage 2003; 25:9 ‑18

2)       Streisand JB et al. 1991; Anesthesiol 75; 223‑229

3)       Lichtor J et al 1999; Anesth Analg 89: 732‑738

4)       Hanks GW et al.; Palliative Medicine 2004; 18: 698‑704