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Candesartan – eine evidenzbasierte Therapieoption

Von PD Dr. med. Friedhelm Späh, Kardiologe am Klinikum Krefeld

München (26. Januar 2008) – Am Anfang des kardiovaskulären Risiko-Kontinuums steht die Hypertonie. Je niedriger die Blutdruckwerte gesenkt werden, desto geringer ist das Risiko der Hochdruckpatienten für lebensbedrohliche Spätkomplikationen wie Schlaganfall, Herzinfarkt, Nierenfunktionsstörungen und Herzinsuffizienz.

Schon 2002 wurden die AT1- Rezeptor-Blocker (Sartane) auf Grund von erfolgreichen Endpunktstudien zu kardiovaskulären Ereignissen von der Deutschen Hochdruckliga zur First-Line-Therapie der Hypertonie empfohlen, gleichberechtigt neben Diuretika, Betablockern, Calcium-Antagonisten und ACE-Hemmern. Die überzeugenden organprotektiven Eigenschaften der Angiotensin-I-Rezeptor-Blockade bestärkte die Deutsche Hochdruckliga 2005 in der Aufnahme der Sartane in die Gruppe der Antihypertensiva erster Wahl bei der Mono- oder Kombinationstherapie.

Leider sind abgeschlossene Endpunktstudien zur Frage der Verhütung von Endorganschäden nicht für alle Sartane verfügbar, so dass exakte Zieldosierungen dieser Sartane für eine erfolgreiche organprotektive Therapie zurzeit noch fehlen.

Candesartan hat seine überzeugende Blutdrucksenkung und seine erfolgreiche Prävention von Herz-Kreislaufschäden bei Hypertonikern in mehreren Endpunktstudien bewiesen. Darüber hinaus ist Candesartan zur Behandlung der Herzinsuffizienz zugelassen.

Grundlage dafür ist das CHARM-Studienprogramm, bei dem randomisiert und doppelblind die Wirkung von Candesartan versus Plazebo additiv zur Basistherapie bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffzienz verglichen wurde. Einschlusskriterien in CHARM Alternative waren neben der systolischen Dysfunktion des Herzens die Unverträglichkeit von ACE-Hemmern. In CHARM Added erhielten die Patienten bereits einen ACE-Hemmer und Candesartan bzw. Plazebo wurden zusätzlich gegeben. In beiden Studien zeigte sich eine signifikante Reduktion der Morbidität und Mortalität der schwer herzinsuffizienten Patienten. In CHARM Alternative wurde ein Zusatznutzen durch Candesartan generiert: es traten weniger kardiovaskuläre Todesfälle oder Herzinsuffizienz-bedingte Hospitalisierungen auf als unter Plazebo.

Überzeugend gut war der Nutzen von Candesartan auch, wenn der ACE-Hemmer korrekt dosiert wurde und zusätzlich ein Betablocker zur Basisbehandlung gehörte. Auf der Basis dieser Ergebnisse von CHARM Added wurde Candesartan als einziger AT1-Rezeptor-Blocker für die Dreifachkombination zur Behandlung der chronischen Herzinsuffizienz zugelassen. Die Effektivität der Sartane bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz wurde unter kontrollierten Bedingungen bisher nur für Candesartan in CHARM Preserved untersucht. Bei der sehr niedrigen Sterblichkeit dieser Patienten mit beginnender Herzinsuffizienz ergab sich kein Unterschied bei der Mortalität, aber Krankenhausaufnahmen wegen Verschlechterung der Herzinsuffizienz nahmen durch Candesartan signifikant ab. Subanalysen der 3 CHARM Studien zeigen, dass die AT1-Blockade durch Candesartan die Erstmanifestation eines Diabetes Mellitus Typ II signifikant reduzierte. Darüber hinaus kam es unter Candesartan wesentlich seltener zum Auftreten einer absoluten Arrhythmie bei Vorhofflimmern.

Der umfassende kardiovaskuläre Schutz durch Candesartan konnte in der ACCESS Studie eindrucksvoll demonstriert werden. Bei mehr als 300 Patienten wurde nach akutem Schlaganfall für 7 Tage Candesartan oder Plazebo gegeben. Danach erhielten alle Studienteilnehmer Candesartan. Nach 12 Monaten konnte im Vergleich zu Plazebo die Anzahl kardiovaskulärer Ereignisse signifikant gesenkt werden. Dabei stand die Abnahme der kardialen Komplikationen und der Mortalität im Vordergrund, aber auch zerebrovaskuläre Komplikationen traten bei den Candesartan-Patienten seltener auf.

In der SCOPE Studie wurde die Wirkung einer Candesartan-basierten antihypertensiven Therapie auf schwer wiegende kardiovaskuläre Ereignisse, kognitive Funktionen und Demenz bei älteren Hypertonikern untersucht. Das wichtigste Resultat der SCOPE Studie war eine signifikante Risikoreduktion für das Auftreten eines nicht tödlichen Schlaganfalls. Auch das Risiko für einen kardiovaskulären Tod, einen nicht-tödlichen Herzinfarkt oder eine neue Diabetes mellitus-Erkrankung wurde in der Candesartan-Gruppe deutlich gesenkt.

Das noch nicht abgeschlossenen DIRECT Studienprogramm (Diabetic Retinopathy Candesartan Trial) geht der Frage nach, ob eine Behandlung mit Candesartan die Entstehung einer diabetischen Retinopathie verhindern und die Progredienz der Netzhautschäden verzögern kann. DIRECT ist die erste internationale Großstudie, die bei der diabetischen Retinopathie potenziell günstige Effekte einer AT1-Rezeptorblockade überprüft. Über 5.000 Patienten in 20 Ländern sind bisher in das DIRECT Programm aufgenommen worden.

Besondere Vorteile von Candesartan sind in erster Linie die ausgeprägte Bindungsaffinität zum AT1-Rezeptor, aber auch die lange Dissoziations-Halbwertszeit. Die kleine Tablettengröße und die einmal tägliche Einnahme unabhängig von den Mahlzeiten verbessern in hohem Maße die Compliance der Patienten. Die metabolische Neutralität und die Plazebo-ähnliche, sehr gute Verträglichkeit der AT1-Rezeptorantagonisten machen Sartane wie Candesartan zu Mitteln der ersten Wahl bei der Behandlung der Hypertonie und Herzinsuffzienz.

Ein typisches Beispiel für die Einsatzmöglichkeiten der Sartane ist eine 56-jährige Frau mit erheblichem Übergewicht, progredienter Luftnot mit Hustenanfällen und Ausbildung eines Linksschenkelblocks im Belastungs-EKG. Nach einer adäquaten Herz-Kreislaufdiagnostik erfolgte eine Umstellung der Lebensweise ergänzt durch eine gezielte, medikamentöse Behandlung mit ausgezeichnetem Behandlungserfolg.