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Chronische Hepatitis B und C

Die Zeit ist reif für gute Prognosen

München (18. Juni 2013)* – Die Behandlungsmöglichkeiten für Patienten mit chronischen viralen Leberentzündungen werden zunehmend besser. Bei einer Hepatitis-B-Infektion reduziert Tenofovir nachweisbar die Viruslast und das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom; zudem kann das Nukleotid-Analogon Leberschäden zurückführen. Für Patienten mit Hepatitis C steht Sofosbuvir kurz vor der Zulassung. Der Wirkstoff war als Kombinationstherapie in vier Phase-III-Studien effektiv und vor allem deutlich verträglicher als bisherige Standardtherapien.

Wenn Ärzte Patienten mit einer chronischen Hepatitis B behandeln, können sie ihnen seit einiger Zeit immer bessere Prognosen mit auf den Weg geben. „Dank moderner Nukleos(t)id-Analoga gelingt es in den meisten Fällen, die Infektion anhaltend zu kontrollieren“, sagte Privatdozent Dr. Markus Cornberg, Hannover. So supprimierte Tenofovir nach sechsjähriger Behandlung die Viruslast je nach HBeAg-Status bei 99 % (HBeAg-positiv) beziehungsweise 99,6 % (HBeAg-negativ) der Patienten (On-Treatment-Analyse).(1) Besonders bemerkenswert ist Cornberg zufolge, dass parallel dazu auch bestehende Leberschäden zurückgingen. „74 % der eingeschlossenen Patienten mit Zirrhose verbesserten sich nach fünf Behandlungsjahren auf einen Ishak-Score kleiner oder gleich 4.“(2) Und schließlich gehe aus verschiedenen Studien hervor, dass die effektive Suppression der Viruslast auch das Risiko für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC) senkt, so Cornberg.(3) In einer Langzeitbeo­bachtung von Tenofovir-behandelten Patienten war die tatsächliche Inzidenz­rate bereits ab dem vierten Behandlungsjahr geringer als die erwartete. Nach 5,5 Jahren war der Unterschied signifikant.(4)

Ein gewisses Restrisiko für ein HCC bleibt aber bestehen, vor allem wenn Patienten schon fortgeschrittene Leberschäden aufweisen.(5) „Es ist daher wichtig, dass Diagnose und Therapie frühzeitig erfolgen und die Patienten weiterhin regelmäßig sonografisch untersucht werden“, betonte Cornberg.

Schließt Sofosbuvir eine Behandlungslücke?

Neben der chronischen Hepatitis B stellt auch die chronische Hepatitis C einen bedeutenden Risikofaktor für Leberschäden und das HCC dar.(6) „Therapieziel ist daher ein nachhaltiges virologisches Ansprechen, das mit einer Reduktion der Gesamtmortalität, der leberbezogenen Mortalität und des HCC-Risikos einhergeht“, sagte Professor Dr. Jörg Petersen, Hamburg.(7)  Der Marker ist nach heutigem Verständnis zudem gleichbedeutend mit einer Heilung.(8,9,10)

Allerdings erschweren derzeit zahlreiche Barrieren die Therapie. Petersen zufolge reichen sie von einem insgesamt zu geringen Bewusstsein für die Erkrankung und der Unterversorgung der Betroffenen bis hin zur schlechten Verträglichkeit der Behandlung.(11) Dies führe dazu, dass zahlreiche Patienten für eine Therapie nicht in Frage kommen, die Therapie verweigern oder vorzeitig abbrechen.(12)

Möglicherweise steht aber nun ein Durchbruch bevor. Denn das Nukleotid­Analogon Sofosbuvir (SOF) hat sich in vier Phase-III-Studien in Kombination mit Ribavirin (RBV) beziehungsweise mit pegyliertem Interferon (pegIFN) und RBV nicht nur als wirksam, sondern auch als gut verträglich erwiesen. Einge­schlossen waren über 1.300 Hepatitis-C-Patienten der Genotypen 1 bis 6, die entweder vorbehandelt waren oder nicht bzw. die für eine Behandlung mit pegIFN nicht in Frage kamen. Das Studiendesign variierte je nach Genotyp, Vorbehandlung und pegIFN-Status, der primäre Endpunkt in allen Studien war das nachhaltige virologische Ansprechen zwölf Wochen nach Behandlungs­ende.

NEUTRINO-Studie(13): Nicht vorbehandelte Patienten der Genotypen 1,4,5 und 6 unterzogen sich einer zwölfwöchigen Kombinationstherapie aus SOF + pegIFN + RBV. Der primäre Endpunkt wurde bei 90 % der Patienten erzielt. Schwere Nebenwirkungen ließen sich bei 1 % der Patienten beobachten, die Abbruchrate betrug 2 % und war damit niedriger als unter IFN-haltigen Regimen längerer Dauer. 

FISSION-Studie(13): Die Studie diente dem Nachweis der Nichtunterlegenheit. Dazu erhielten nicht vorbehandelte Patienten der Genotypen 2 und 3 unverblindet aber randomisiert entweder SOF + RBV für 12 Wochen oder pegIFN + RBV für 24 Wochen. Den primären Endpunkt erreichten in beiden Gruppen 67 % der Patienten, was die Nichtunterlegenheit des verkürzten und Interferon-freien SOF-Regimes belegte. Nebenwirkungen waren unter SOF + RBV seltener als im Vergleichsarm, die Abbruchraten wegen Nebenwirkungen betrugen 1 % (SOF + RBV) versus 11 % (pegIFN + RBV).

FUSION-Studie(14): Vorbehandelte Patienten der Genotypen 2 und 3 wurden verblindet und randomisiert auf SOF + RBV für 12 oder 16 Wochen eingestellt. Der primäre Endpunkt wurde von 50 % der Patienten im 12-Wochen-Arm beziehungsweise von 73 % der Patienten im 16-Wochen-Arm erreicht (p < 0,001). Die Inzidenzraten schwerer Nebenwirkungen beliefen sich auf 5 % im 12-Wochen-Arm beziehungsweise 3 % im 16-Wochen-Arm, nur 1 Patient aus der Gruppe mit zwölfwöchiger Therapie brach die Behandlung ab (1 %).

POSITRON-Studie(14): Patienten der Genotypen 2 und 3, für die eine Behand­lung mit pegIFN nicht in Frage kam, wurde randomisiert und verblindet ent­weder SOF + RBV oder Placebo für zwölf Wochen verabreicht. Den primären Endpunkt erlangten 78 % unter SOF + RBV beziehungsweise 0 % unter Placebo (p < 0,001). Schwere Nebenwirkungen ließen sich bei 5 % im Verum-Arm beziehungsweise 3 % im Vergleichsarm beobachten, die Abbruchraten auf Grund von Nebenwirkungen lagen bei 2 % unter SOF + RBV beziehungs­weise bei 4 % unter Placebo.

Diese Studien zeigen, dass sich mit Sofosbuvir das Therapieziel des nach­haltigen virologischen Ansprechens bei vielen Patienten erreichen lässt. Darüber hinaus überzeugte die Substanz durch ihre gute Verträglichkeit, und sie verkürzte die Therapiedauer im Vergleich zu bisherigen Regimen von 24 bis 48 auf 12 Wochen. Wird dem Zulassungsantrag stattgegeben, könnte für deutlich mehr Patienten als bisher eine Heilung in greifbare Nähe rücken.

ALT alleine reicht nicht

In der täglichen Praxis führen in der Regel erhöhte ALT-Werte zu einer weiter­führenden Diagnostik auf Infektionen mit Hepatitis-B- oder -C-Viren. Damit allein werden aber viele Fälle übersehen, wie eine aktuelle Studie zeigt.(15) Den Autoren zufolge sollten Ärzte daher auch bei bestimmten Risikofaktoren an die Erkrankungen denken. Für Hepatitis B und Hepatitis C sind dies vor allem Migrationshintergrund, Promiskuität, Müdigkeit, Piercings und Tattoos sowie Transfusionen, Dialysepflicht und intravenöser Drogen­missbrauch in der Vorgeschichte. Mit ihnen als Screening-Trigger lassen sich deutlich mehr Erkrankungsfälle identifizieren als mit erhöhten ALT-Werten.

Gilead Sciences (Nasdaq: GILD) ist ein biopharmazeutisches Unternehmen, das Therapeutika erforscht, entwickelt und vertreibt, die weltweit einer Verbesserung der Behandlung von Patienten mit lebensbedrohlichen Erkrankungen dienen. Das Unternehmen vertreibt derzeit in den USA elf Produkte und konzentriert sich in Forschung und klinischer Entwicklung auf den Bereich Infektiologie insbesondere auf HIV, chronische Hepatitis B, systemische Pilzinfektionen, Herz-Kreislauf- und Atemwegserkrankungen. Gilead Sciences Inc., mit Firmenhauptsitz in Foster City, Kalifornien, unterhält Niederlassungen in den USA, Europa und Australien. Der deutsche Firmensitz befindet sich in Martinsried bei München. In Deutschland besteht das Gilead Sciences Portfolio aus derzeit sieben Produkten für die Indikationen HIV, HBV, Cystische Fibrose und systemische Pilzinfektionen.

Anmerkung

• * Post EASL-Pressegespräch “Aktuelle Einblicke und Ausblicke zur Hepatitis B und C  –  ein Kongressupdate“. Eine Veranstaltung der GILEAD Sciences GmbH, Martinsried.

Quellen 

1. Marcellin P et al. AASLD 2012, Poster 374
2. Marcellin, P, et al. AASLD 2011; Poster #1375
3. Hosaka T et al. Hepatology 2012 Dec 5. doi: 10.1002/hep.26180
4. Kim WR et al. EASL 2013; Oral 43
5. Wong GL et al. Gastroenterology 2013;144:933-944.
6. Lee MH et al. J Clin Oncol. 2010 Oct 20; 28(30): 4587-93
7. van der Meer AJ, et al. JAMA. 2012; 308(24): 2584-2593
8. Smith BD et al. Morbidity and Mortality Weekly Report 2012; 61: 1-32
9. Pearlman BL, Traub N Clinical Infectious Diseases 2011; 52: 889-900
10. European Association for the Study of the Liver EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatitis C virus infection. Journal of Hepatology 2011; 55: 245-264
11. McGowan CE et. al. Liver Int. 2012. 32 Suppl 1: 151-156
12. North CS et al. Gen Hosp Psych. 2013; 35: 122-128
13. Lawitz E et al. N Engl J Med 2013.DOI: 10.1056/NEJMoa1214853
14. Jacobson IM et al. N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa1214854
15. Wiegand J et al. EASL 2013; Poster „Check-Up 35+“

Quelle: Gilead Sciences GmbH, 18.06.2013 (tB).