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DGK-Herbsttagung 2015 in Berlin

ESC-Leitlinien 2015 zum Management von NSTE-ACS-Patienten:
Neuerungen zur Vereinfachung von Diagnose und Behandlung

Berlin (9. Oktober 2015) – Vor Kurzem wurden die neuen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) zum Management des akuten Koronarsyndroms bei Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTE-ACS) veröffentlicht.1 Die wichtigsten Änderungen gegenüber den Leitlinien 20112 standen im Mittel-punkt eines von Daiichi Sankyo Deutschland und Lilly Deutschland unterstützten wissenschaftlichen Abendvortrags anlässlich der Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. (DGK). Prof. Jean-Philippe Collet, Paris, Mitglied der Leitlinienkommission, erläuterte die Neuerungen für Diagnose und Risikobewertung des NSTE-ACS sowie für Behandlungsstrategien zur Revaskularisierung und der begleitenden dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH), beispielsweise mit den modernen P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel (Efient®) bei Patienten mit perkutaner Koronarintervention (PCI).*

Insbesondere ein neuer Algorithmus für die Diagnosestellung und eine detaillierte Risikostratifizierung vereinfachen das NSTE-ACS-Management. So sollen Patienten mit hohem/sehr hohem Risiko innerhalb von 2 bzw. 24 Stunden einem Herzkatheter zugeführt werden. Im Falle einer beabsichtigten invasiven Behandlungsstrategie wird nun in den neuen Leitlinien die Initiierung eines P2Y12-Inhibitors (zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) und einem periinterventionellen Antikoagulanz) erst nach bekannter Koronaranatomie empfohlen. Der Nutzen einer Vorbehandlung mit Clopidogrel oder Ticagrelor in diesem Fall ist aufgrund der fehlenden Datenlage unklar.1

„Um die Diagnose akuter Herzinfarkt bei einem Patienten sicher stellen zu können, müssen mindestens zwei Kriterien zutreffen“, erklärte Prof. Jean-Philippe Collet. Neben dem Anstieg oder Abfall eines kardialen Biomarkers, vorzugsweise des hochsensitiven kardialen Troponins (hs-cTn), auf einen Wert oberhalb der 99. Perzentile der Referenzgrenze muss der Patient darüber hinaus beispielsweise ischämische Symptome, neue ST-/T-Veränderungen, einen Linksschenkelblock oder eine pathologische Q-Zacke im EKG aufweisen.1

Hochsensitives kardiales Troponin als wichtigster Biomarker für die NSTEMI-Diagnose

Dem hs-cTn kommt inzwischen eine bedeutende Rolle bei der Diagnose des Herzinfarkts zu, so Collet weiter. „Es ist der einzige Biomarker, der bei Verdacht auf NSTEMI zwingend bestimmt werden muss, um einen Herzinfarkt zu bestätigen oder auszuschließen.“1 Hilfreich hierbei ist der neue „0h/1h rule-in and rule-out“-Algorithmus, den Collet als die wichtigste Neuerung in den NSTE-ACS-Leitlinien bezeichnet: Zur Stunde 0 und Stunde 1 wird hs-cTn bestimmt (siehe Abb. 1). Ist der erste Wert sehr niedrig, kann ein NSTEMI ausgeschlossen werden. Ebenso wenn der Ausgangswert niedrig und es nach einer Stunde zu keinem relevanten Anstieg gekommen ist. Mit hoher Wahrscheinlichkeit liegt ein NSTEMI vor, wenn das Troponin zu Beginn zumindest moderat erhöht ist oder es zu einem deutlichen Anstieg in der ersten Stunde kommt. Etwa ein Viertel der Patienten zeigt keine eindeutigen Wertepaare und muss daher weiter beobachtet werden.

Risikobewertung entscheidet über weiteres Vorgehen – invasiv oder konservativ

In den neuen Leitlinien werden laut Collet die Zuweiser nun explizit angewiesen, Patienten mit NSTE-ACS je nach vorab eingeschätztem Risiko entsprechend einer Stratifizierungstabelle (als Teil der aktuellen Leitlinien) innerhalb von 2 Stunden (sehr hohes Risiko) oder innerhalb von 24 Stunden (hohes Risiko) in ein Herzkatheterlabor zur perkutanen Koronarintervention (PCI) zu überweisen.1 Ein sehr hohes Risiko liegt beispielsweise bei Auftreten eines kardiogenen Schocks, einer lebensbedrohlichen Arrhythmie oder intermittierender ST-Hebungen vor. Als hohes Risiko wird entweder ein relevanter Anstieg/ Abfall des kardialen Troponins oder dynamische ST- bzw. T-Veränderungen oder ein GRACE-Score >140 gewertet. Bei NSTE-ACS-Patienten mit mittlerem Risiko können 72 Stunden bis zur PCI vergehen, bei niedrigem Risiko sollten initial gegebenenfalls nicht-invasive Testverfahren zum Ischämienachweis erfolgen.

Effektive TAH auch bei NSTE-ACS-Patienten wichtig

Die neuen Leitlinien zur TAH empfehlen die Gabe eines P2Y12-Inhibitors zusammen mit Acetylsalicylsäure für 12 Monate, wenn keine Kontraindikationen wie beispielsweise ein sehr hohes Blutungsrisiko vorliegen, erläuterte Collet das weitere Vorgehen. „Denn auch NSTE-ACS-Patienten benötigen eine effektive Plättchenhemmung.“ Der moderne Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel erhält dabei den aktuell höchsten verge-benen Empfehlungsgrad (IB) für die TAH zur Gabe bei NSTE-ACS-Patienten mit PCI, sofern keine Kontraindikationen bestehen.* Prasugrel weist hierbei gegenüber Clopidogrel signifikante Vorteile in der Wirksamkeit auf, wie in der TRITON-TIMI 38 Studie gezeigt wurde.*/**3

Ist der Koronarstatus geklärt, sollte die TAH bei NSTE-ACS-Patienten mit Prasugrel – entsprechend den Ergebnissen der ACCOAST-Studie4 – zur PCI initiiert werden“, erklär-te Collet. Eine Vorbehandlung mit Prasugrel werde bei einer früh-invasiven Behandlung innerhalb von 24 Stunden also nicht empfohlen (Klasse IIIB) und sei auch nicht notwendig. Die neuen ESC-Leitlinien könnten zu Clopidogrel und Ticagrelor keine Aussage bezüglich des optimalen Zeitpunkts der Therapieinitiierung treffen, denn hierfür fehlten die entsprechenden Studiendaten, betonte Collet.1

Um das Blutungsrisiko bei einer Koronarangiografie bzw. einer PCI möglichst klein zu halten, befürworteten die neuen Leitlinien den radialen Zugang, ergänzte Collet. Zudem empfehlen sie Drug-Eluting-Stents (DES) der neuen Generation für ein Stenting. Bei Patienten, die eine orale Antikoagulation benötigen, werde den DES nun ebenfalls der Vorzug gegenüber Bare-Metal-Stents (BMS) gegeben. Für diese Triple-Therapie nach einem Stenting unter oraler Antikoagulation wird die Gabe der modernen Plättchenhemmer nicht empfohlen.1

„Insgesamt machen diese neuen ESC-Leitlinien das NSTE-ACS-Management – insbesondere durch die detaillierte Risikostratifizierung und den ‚0h/1h rule-in and rule-out‘-Algorithmus – für die Praxis sehr viel einfacher. Zudem geben sie klare Empfehlungen zur Gabe von modernen Thrombozyten-Aggregationshemmern wie Prasugrel bei PCI-Patienten mit NSTE-ACS“, lautete das Fazit von Collet.

Abbildung 1: 0h/1h rule-in and rule-out-Algorithmus (mod. nach 1)
Dieser Algorithmus verwendet Assays für das hoch-sensitive kardiale Troponin (hs-cTn) bei Patienten mit Verdacht auf NSTEMI. Stunde 0 (0h) ist der Zeitpunkt des ersten Bluttests, Stunde 1 (1h) der zweite Bluttest 60 Minuten später. Das Vorliegen eines NSTEMI kann ausgeschlossen werden, wenn die hs-cTn-Konzentration sehr niedrig ist. NSTEMI kann ebenfalls ausgeschlossen werden, wenn der Ausgangswert niedrig ist und es zu keinem relvanten Anstieg innerhalb von 1 Stunde kommt. Eine hohe Wahrscheinlichkeit für das Vorliegen eines NSTEMI besteht, wenn der Ausgangswert mindestens moderat erhöht ist oder es zu einem eindeutigen Anstieg innerhalb der ersten Stunde kommt. Die Cut-off-Werte sind assay-spezifisch. Cut-off-Werte für weitere hs-cTn-Assays werden zur Zeit entwickelt.

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphos-phat(ADP)-Rezeptor P2Y12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde von der Europäischen Kommission und der Swissmedic erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unter-brechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt.5 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.5

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines viel-seitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der global führenden Unternehmen im Gesundheitswesen. Lilly vereint Fürsorge mit Forschergeist für ein besseres Leben der Menschen weltweit. Gegründet wurde das Unternehmen vor mehr als hundert Jahren von einem Mann, der sich der Entwicklung und Herstellung qualitativ hochwertiger Medikamente mit dringendem medizinischem Bedarf verschrieben hatte. Diesem Ziel sind wir bis heute treu geblieben. Überall auf der Welt arbeiten Lilly-Mitarbeiter daran, Medikamente zu entdecken, die das Leben verändern können und sie denjenigen zur Verfügung zu stellen, die sie benötigen. Die Menschen bei Lilly helfen, Krank-heiten und Behandlungsmöglichkeiten besser zu verstehen und setzen sich ehrenamtlich für das Gemeinwohl ein.

• Wenn Sie mehr über Lilly erfahren wollen, besuchen Sie uns auf unserer Website unter www.lilly-pharma.de

Anmerkungen

• § Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.
• * Nach Fachinformation sollen Patienten keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Bei Patienten mit einem Körpergewicht < 60 kg sollte die tägliche Erhaltungsdosis von 10 mg auf 5 mg reduziert werden. Für Patienten ≥ 75 Jahre wird eine Efient®-Behandlung im Allgemeinen nicht empfohlen. Wenn nach einer sorgfältigen individuellen Nutzen-Risiko-Abschätzung durch den verschreibenden Arzt die Behandlung eines Patienten dieser Altersgruppe für notwendig erachtet wird, sollte nach einer 60-mg-Aufsättigungsdosis eine reduzierte Erhaltungsdosis von 5 mg gegeben werden. Zu Kontraindikationen und zu Warnhinweisen, insbesondere zum Blutungsrisiko, siehe Efient®-Fachinformation, Stand Januar 2014.
• ** Subgruppenanalyse: Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI 38 Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.

Referenzen  

1. Roffi M et al. Eur Heart J 2015; doi:10.1093/eurheartj/ehv320
2. Hamm CW et al. Eur Heart J 2011; 32: 2999–3054
3. De Servi S et al. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014; 3(4): 363–372 (post-hoc-Subgruppenanalyse)
4. Montalescot G et al. N Engl J Med 2013; 369: 999–1010
5. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease (page 1–2)  – Letzter Zugriff September 2015

Quelle: Daiichi Sankyo und Lilly, 09.10.2015 (tB).