Diabetes-Kongress 2015: Diabetische Neuropathie: Frühzeitige Diagnose – bessere Prognose! Sie ist häufig, folgenschwer und trotzdem bleibt sie oft unerkannt: Von einer diabetischen Neuropathie ist etwa jeder dritte Mensch mit Diabetes betroffen – viele, ohne es zu wissen. Durch ihre vielfältigen Symptome und die multifaktorielle Pathogenese stellt die Nervenerkrankung sowohl eine diagnostische als auch eine therapeutische Herausforderung dar: Während bei rund einem Drittel der Patienten eine möglichst wirksame und nebenwirkungsarme Linderung von quälenden Schmerzen und Parästhesien im Vordergrund steht, gilt es bei anderen Patienten, einer „stillen“ Neuropathie möglichst frühzeitig auf die Spur zu kommen. Denn je eher diese diabetische Folgeerkrankung erkannt wird, umso besser kann der Progression der Nervenschädigung und schwerwiegenden Folgen wie einem diabetischen Fußsyndrom entgegengewirkt werden. Welche Ursachen einer diabetischen Neuropathie zugrunde liegen können, wie die Frühdiagnose der Nervenschädigung gelingt und wie man sie sowohl kausal als auch symptomatisch möglichst erfolgreich behandeln kann, machten renommierte Experten auf einer Pressekonferenz anlässlich der 50. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 13. Mai 2015 in Berlin deutlich. Graphik: Wörwag PharmaDiabetes-Kongress 2015: Diabetische Neuropathie

Frühzeitige Diagnose – bessere Prognose!

 

Berlin (13. Mai 2015) – Sie ist häufig, folgenschwer und trotzdem bleibt sie oft unerkannt: Von einer diabetischen Neuropathie ist etwa jeder dritte Mensch mit Diabetes betroffen – viele, ohne es zu wissen. Durch ihre vielfältigen Symptome und die multifaktorielle Pathogenese stellt die Nervenerkrankung sowohl eine diagnostische als auch eine therapeutische Herausforderung dar: Während bei rund einem Drittel der Patienten eine möglichst wirksame und nebenwirkungsarme Linderung von quälenden Schmerzen und Parästhesien im Vordergrund steht, gilt es bei anderen Patienten, einer „stillen“ Neuropathie möglichst frühzeitig auf die Spur zu kommen. Denn je eher diese diabetische Folgeerkrankung erkannt wird, umso besser kann der Progression der Nervenschädigung und schwerwiegenden Folgen wie einem diabetischen Fußsyndrom entgegengewirkt werden. Welche Ursachen einer diabetischen Neuropathie zugrunde liegen können, wie die Frühdiagnose der Nervenschädigung gelingt und wie man sie sowohl kausal als auch symptomatisch möglichst erfolgreich behandeln kann, machten renommierte Experten auf einer Pressekonferenz anlässlich der 50. Jahrestagung der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) am 13. Mai 2015 in Berlin deutlich.


Treten symmetrisch an beiden Füßen oder Händen sensible oder motorische Störungen auf, sollte – auch bei bisher nicht diagnostiziertem Diabetes – an eine diabetische Neuropathie gedacht werden. Denn die häufigste Form der diabetesbedingten Nervenschädigung ist die distal-symmetrische sensomotorische Polyneuropathie (DSPN), die meist mit beidseitig auftretenden sensiblen Störungen in den unteren Extremitäten beginnt. Im Verlauf der Erkrankung kommen oftmals motorische Störungen und distal betonte Schmerzen hinzu. „Etwa jeder dritte Patient mit Diabetes ist von einer DSPN betroffen, die die Lebensqualität der Betroffenen einerseits durch teils quälende Schmerzen und andererseits durch schmerzlose Ulzera erheblich beeinträchtigen kann“, erklärte Prof. Dan Ziegler, Stellvertretender Direktor am Institut für Klinische Diabetologie des Deutschen Diabetes Zentrums der Heinrich-Heine- Universität Düsseldorf. Bei 13 bis 26 % der Betroffenen ist die Neuropathie mit Schmerzen verbunden, die als bohrend, brennend, stichartig oder wie ein elektrischer Schock empfunden werden. Auch Missempfindungen wie Kribbeln („Ameisenlaufen“) treten häufig auf. Viele Patienten nehmen ihre Neuropathie aber auch gar nicht wahr, da unmerklich die Sensibilität in den Füßen nachlässt.

 

 

Systematisches Screening entlarvt Neuropathien

 

Gerade diese „stillen“ Neuropathien rechtzeitig zu diagnostizieren, ist eine große Herausforderung, wie Prof. Kristian Rett, Chefarzt der Abteilung Endokrinologie und Diabetologie am Krankenhaus Frankfurt-Sachsenhausen, betonte: „Wenn eine diabetische Neuropathie einmal symptomatisch geworden ist, liegt häufig bereits ein fortgeschrittenes Erkrankungsstadium mit dann bereits begrenzten therapeutischen Möglichkeiten vor“, so der Diabetologe. Daher sei eine möglichst frühzeitige Diagnose anzustreben und bei jedem Patienten mit Diabetes jährlich eine Fußuntersuchung durchzuführen. Dabei sollten zum einen die Füße im Hinblick auf Hautbeschaffenheit, Fußdeformitäten und Nagelbettveränderungen inspiziert werden, aber auch die Fußpulse palpiert und die Berührungs- und Vibrationsempfindung sowie die Kalt-Warm- Diskrimination mit einfachen Mitteln getestet bzw. quantifiziert werden. „Angesichts mehrheitlich unspezifischer Symptome – einerseits Reizzeichen, andererseits Ausfallsymptome - ist hierfür die systematische Verwendung von Defizit-Scores und Symptom-Scores empfehlenswert“, riet Prof. Rett. Auch die motorische Komponente sollte nicht unterschätzt werden, da sie im Hinblick auf die Sturzneigung der Patienten eine konkrete Gefahr darstelle.

 

 

Alarmierende Zahlen: Neuropathie ist Betroffenen oft nicht bekannt

 

Doch bei vielen Betroffenen spitzt sich eine diabetische Neuropathie offensichtlich lange Zeit im Verborgenen zu, wie Prof. Oliver Schnell Geschäftsführender Vorstand der Forschergruppe Diabetes e.V. am Helmholtz Zentrum München, mit Bezug auf aktuelle Daten verdeutlichte: Im Rahmen der bundesweiten Aufklärungsinitiative zur diabetischen Neuropathie „Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?“ wurden in den Jahren 2013 und 2014 bei mehr als 1000 Menschen mit und ohne bekannten Diabetes (Typ 1 und Typ 2) Fuß-Checks durchgeführt und die Untersuchungsbefunde wissenschaftlich ausgewertet. „Die Ergebnisse sind alarmierend“, sagte Prof. Schnell: Bei mehr als der Hälfte der Untersuchten mit bekanntem Typ-2- Diabetes ergaben sich Hinweise auf das Vorliegen einer beginnenden oder klinisch manifesten Neuropathie. Sogar etwa jeder vierte Untersuchte ohne bekannten Diabetes zeigte Anzeichen einer moderaten oder schweren Neuropathie. Bei zwei Drittel aller Untersuchten, bei denen sich ein Neuropathie-Verdacht ergab, lag anamnestisch keine Neuropathie-Diagnose vor. Eine erschreckend hohe Dunkelziffer brachte unlängst auch die von Prof. Ziegler geleitete KORA-F4-Neuropathie-Studie zutage: In der Bevölkerungsstudie in der Region um Augsburg wurde beobachtet, dass 77 % Prozent der Patienten mit einem bekannten Diabetes und einer distal-symmetrischen sensiblen Neuropathie nichts von ihrer Nervenerkrankung wussten.1

 

 

Fatale Folge: das diabetische Fußsyndrom

 

Je später die Neuropathie aber erkannt und behandelt wird, umso größer ist das Risiko für schwerwiegende Folgen, die die Lebensqualität und –erwartung der Patienten erheblich beeinträchtigen können, erläuterte Prof. Ralf Lobmann, Ärztlicher Direktor der Medizinischen Klinik 3 – Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Geriatrie am Klinikum Stuttgart-Bürgerhospital und Sprecher der Arbeitsgemeinschaft „Diabetischer Fuß“ der DDG. „Bei einer manifesten peripheren Neuropathie liegt in 30 bis 50 % der Fälle auch eine autonome Neuropathie vor“, erklärte Prof. Lobmann. Diese kann jedes autonom innervierte Organ betreffen, aber auch an der distalen unteren Extremität auftreten und hier – zusammen mit der sensiblen und motorischen Komponente der Neuropathie – ein diabetisches Fußsyndrom begünstigen. So führt die periphere autonome Neuropathie häufig zu Störungen bzw. einem Verlust der Schweißsekretion, wodurch die Füße auffällig trocken sind, die Schutzfunktion der Haut abgeschwächt wird und dadurch das Verletzungsrisiko steigt. Gleichzeitig setzt die sensible Neuropathie oftmals das Schmerz-Empfinden herab. „Infolge der fehlenden Schmerzsymptomatik neigen sowohl der Patient als auch behandelnde Ärzte zu einer deletären Fehleinschätzung bei bereits gravierenden Fußläsionen“, betonte Prof. Lobmann. Die motorische Komponente der Neuropathie begünstigt zudem Fehlstellung der Zehen wie sog. Krallenzehen. Aus der Kombination der sensiblen und motorischen Komponente der Neuropathie resultieren eine Fußfehlbelastung, Gangunsicherheit, eine erhöhte plantare Druckbelastung und schließlich ein erhöhtes Ulkus-Risiko. Die Folgen des diabetischen Fußsyndrom sind fatal, wie Lobmann verdeutlichte: „Alle 15 Minuten erfolgt in Deutschland eine diabetesassoziierte Amputation. Die peri- und postoperative Mortalität beträgt 20 %, weitere 20 % der Patienten versterben in den ersten 12 Monaten nach der Operation.“ Deutlich verbessern könnte man die Behandlungserfolge durch sektoren- und fachübergreifende Kooperation, wie sie in zertifizierten Einrichtungen der Arbeitsgemeinschaft „Diabetischer Fuß“ der DDG bereits erfolgt, so Prof. Lobmann.

 

 

Welche Ursachen kommen infrage?

 

Eine erfolgreiche Therapie der diabetischen Neuropathie setzt voraus, dass man das multikausale Krankheitsgeschehen im Blick hat: Bei der Suche nach den Ursachen sollte man daher neben dem Diabetes mellitus auch weitere Risikofaktoren mit einbeziehen, erläuterte Prof. Karlheinz Reiners, Stv. Direktor der Neurologischen Klinik und Poliklinik am Universitätsklinikum Würzburg. Dazu gehören zum einen Stoffwechselfaktoren wie Dyslipidämie, vermehrte Sauerstoffradikale und verschiedene pathogene Abfallprodukte des Glukose-Stoffwechsels, wie Hexosamine, Polyole und glykierte Proteine (AGEs), die beim Diabetiker in abnormen Konzentrationen vorkommen. Zum anderen spielen auch Lebensstilfaktoren wie eine ungünstige Ernährung und Genussmittelmissbrauch (Alkohol, Rauchen) in der Pathogenese eine Rolle, aber auch die genetische Disposition, das Alter und Begleiterkrankungen mit negativem Einfluss auf die Nervenfunktion, wie Nierenerkrankungen. Bedacht werden sollte außerdem, dass auch beim Diabetiker Neuropathien nicht-diabetischer Genese auftreten können. „Jede Strategie, die eine diabetische Neuropathie erfolgreich behandeln will, muss all diese Faktoren einbeziehen, sonst wird sie nicht langfristig erfolgreich sein können“, betonte Prof. Reiners.

 

 

Drei-Säulen-Therapie: kausal – pathogenetisch - symptomatisch

 

Der Experte empfiehlt eine Therapie der diabetischen Neuropathie nach dem Drei-Säulen-Schema. Danach steht die erste Säule für das übergeordnete Behandlungsziel: die Erzielung einer Nahe-Normoglykämie. Diese schließt auch eine Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren wie viszerale Adipositas, Hypertonie, Hyperlipidämie und Rauchen mit ein. Auch ein übermäßiger Alkoholkonsum sollte vermieden werden.

 

Die zweite Therapie-Säule, die pathogenetische Therapie, hat zum Ziel, pathogene Stoffwechselwege, wie die Bildung von AGEs, zu blockieren und dadurch die zelltoxischen Auswirkungen der Hyperglykämie zu reduzieren. „Zentraler Ansatzpunkt der pathogenetischen Therapie der diabetischen Neuropathie ist heute die Gabe von Benfotiamin, einem fettlöslichen, ausgezeichnet resorbierbaren Vitamin B1-Derivat“, sagte Prof. Reiners. Experimentell wurde belegt, dass Benfotiamin* ein Vitamin B1-abhängiges Schlüsselenzym des Glukose-Stoffwechsels, die Transketolase, aktiviert und dadurch vier entscheidende Reaktionen hemmt, die ursächlich für die Entwicklung der diabetischen Neuropathie sind.2,3 Welchen Nutzen das für die Patienten haben kann, verdeutlichen klinische Studien, in denen Benfotiamin Neuropathie-Beschwerden wie Schmerzen, Taubheit und Brennen in den Füßen linderte und die Nervenfunktion positiv beeinflusste.4-6 Dabei erwies sich der Wirkstoff als sehr gut verträglich. Bemerkenswert sei, so Prof. Reiners, „dass die primär metabolischen Wirkungen unmittelbare Folgen für die Funktion der Gefäßendothelien haben, so dass alle mikrovaskulären Komplikationen des Diabetes potentiell günstig beeinflusst werden.“ Erfolgversprechend sei nach diesen Befunden besonders die frühe Intervention mit Benfotiamin.7,8

 

Letztlich steht als dritte Säule die rein symptomatische Therapie chronischer neuropathischer Schmerzen zur Verfügung, die laut Prof. Ziegler „eine ärztliche Herausforderung bleibt“. Dabei riet der Experte, folgende praktische Regeln zu beachten: Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung nach sorgfältiger Titration unter Berücksichtigung von Wirkung, Nebenwirkungen und Komorbiditäten; die Wirkungslosigkeit des Medikamentes sollte erst nach mindestens 2-4 Wochen Therapie bei ausreichender Dosierung beurteilt werden, und eine analgetische Kombinationstherapie ist sinnvoll. Vor dem Hintergrund der häufigen Polypharmazie bei Patienten mit Diabetes sollten aber potentielle Arzneimittelinteraktionen berücksichtigt werden.

 

 

Anmerkung

 

  • *Produktinformation: Benfotiamin ist als milgamma® protekt rezeptfrei in Apotheken erhältlich. Eine Tablette enthält 300 mg Benfotiamin.

 

 

Literaturangaben

 

  1. Bongaerts BWC et al. Older Subjects with Diabetes and Prediabetes are frequently unaware of having Distal Sensorimotor Polyneuropathy. The KORA F4 Study. Diabetes Care 2013; 36: 1141-46
  2. Hammes HP, Du X, Edelstein D, et al. Benfotiamine blocks three major pathways of hyperglycemic damage and prevents experimental diabetic retinopathy. Nat Med 2003; 9: 294-9.
  3. Berrone E, Beltramo E, Solimine C, Ape AU, Porta M. Regulation of intracellular glucose and polyol pathway by thiamine and benfotiamine in vascular cells cultured in high glucose. J Biol Chem., 2006; 281: 9307-9313
  4. Stracke H, Lindemann A, Federlin K: A benfotiamine-vitamin B combination in treatment of diabetic polyneuropathy. Exp Clin Endocrinol Diabetes 1996 ; 104 : 311-316
  5. Haupt E, Ledermann H, Köpcke W: Benfotiamine in the treatment of diabetic polyneuropathy – a three-week randomized, controlled pilot study (BEDIP Study). Int J Clin Pharmacol Ther 2005; 43: 71-77
  6. Stracke H, Gaus W, Achenbach U et al.: Benfotiamine in diabetic polyneuropathy (BENDIP): Results of a randomised, double blind, placebo-controlled clinical study. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2008; 116:600-605
  7. Stirban A, Negrean M, Stratmann B, et al: Benfotiamine prevents macro- and microvascular endothelial dysfunction and oxidative stress following a meal rich in advanced glycation end products in individuals with type 2 diabetes. Diabetes Care 2006; 29(9): 2064-2071
  8. Stirban A, Pop A, Tschoepe D, A randomizes, double-blind, placebo-controlled trial of 6 weeks benfotiamine treatment on postprandial vascular function and variables of autonomic nerve function in Type 2 diabetes. Diabet Med 2013; 30:1204-1208

 


Quelle: Aufklärungsinitiative "Diabetes! Hören Sie auf Ihre Füße?"., 13.05.2015 (tB).