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9. Deutsches PH-Forum

Spiroergometrie bei P(A)H – Deutschland ein Sonderfall?

Dr. med. Jörg Winkler, Leipzig

Berlin (16. Juni 2012) – Belastungsuntersuchungen sind ein wichtiger Bestandteil der Diagnostik zu Beurteilung einer Leistungseinschränkung. Sie liefern klinische Informationen, die im Ruhezustand nicht zu erheben sind. Die Spiroergometrie liefert komplexe Informationen zur kardiopulmonalen Funktion und zur muskulär-konditionellen Situation des Patienten. Durch die Erfassung von Atemeffizienz und Gasaustausch unter submaximaler Belastung besteht eine hohe Sensitivität für Störungen der pulmonalen Perfusion z.B. bei pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) und systemischer Sklerose (SSc) (Yasunobu Y et al. 2005, Dumitrescu D et al. 2011).

Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) weisen in der Regel eine reduzierte Sauerstoffaufnahme, eine verminderte ventilatorische Effizienz, einen reduzierten Sauerstoffpuls sowie einen inadäquat erhöhten Anstieg der Herzfrequenz unter Belastung auf. Eine Kombination aus kardialer Limitation und Ventilations-/Perfusionsmismatch ohne ventilatorische Ursache kann auf das Vorliegen einer pulmonalen Hypertonie hinweisen. In den aktuellen deutschen Empfehlungen wird deshalb die Spiroergometrie auch für Screening und Erstdetektion der PH empfohlen (Grünig E et al. Dtsch Med Wochenschr 2010; Grünig E et al. J Intern Cardiol 2011). Neben wissenschaftlich zunehmend abgesicherten Grenzwerten für Atemeffizienz und für die erniedrigte endexspiratorische CO2-Konzentration ist eine qualitative zeitliche Auswertung des Verlaufes bestimmter Parameter während der Belastung wichtig. Zur übersichtlichen Visualisierung der Daten hat sich das Konzept der sogenannten „Neun-Felder-Graphik“ nach Wasserman bewährt.

Typische Befunde bei pulmonal arterieller Hypertonie sind hierbei fehlender Ruckgang des EqCO2 (Graphik 6 der 9-Felder-Graphik nach Wasserman) bis zur anaeroben Schwelle und fehlender Anstieg der endexspiratorischen pCO2– Werte im Belastungsverlauf über 4 kPa. Als Grenzwerte für Patienten mit PAH sind für EqCO2 > 40 und für PETCO2 < 30 mmHg, jeweils an der anaeroben Schwelle, beschrieben. Die Aussagekraft der Graphik 9 (9-Felder-Graphik nach Wasserman) gewinnt durch die Darstellung des arterio-alveolaren Gradienten für CO2 nach Einbeziehung der Blutgasanalyse. Erniedrigte endexspiratorische CO2-Partialdrucke, erhöhte ventilatorische Aquivalente fur CO2 (Steigung VE/VCO2 oder Slope), ein fehlender Anstieg des Sauerstoffpulses unter Belastung (< 3,3 ml/Schlag) und das Auftreten von belastungsinduzierten Rechts-links-Shunts sind weitere typische Befunde bei PAH (Grünig E et al. Dtsch Med Wochenschr 2010; Grünig E et al. J Intern Cardiol 2011).

Analog zu der bereits bei Linksherzinsuffizienz länger bekannten Bedeutung spiroergometrischer Parameter für Schweregradeinstufung und Prognose gibt es umfangreiche Daten hierzu auch für PAH-Patienten und eine entsprechende Berücksichtigung in verschiedenen Leitlinien. Unabhängige negative prognostische Prädiktoren sind bei Patienten mit idiopathischer PAH eine maximale Sauerstoffaufnahme < 10,4 ml/kg/min sowie fehlende systolische Blutdruckanstiege unter Belastung auf Werte > 120 mm Hg (Grünig E et al. Dtsch Med Wochenschr 2010; Grünig E et al. J Intern Cardiol 2011; Wensel R et al. 2002; Wensel R et al. 2012).

Unter Berücksichtigung entsprechender Auswertestandards ergänzt die Spiroergometrie in der Differenzialdiagnostik der Dyspnoe und in der Erstdiagnostik der pulmonalen Hypertonie die Echokardiographie optimal und unterstützt die Indikationsstellung für die Rechtsherzkatheter-Untersuchung. Die Spiroergometrie sollte auch aus Gründen der Verfügbarkeit in der Praxis für die Dyspnoediagnostik sinnvoll mit weiteren Methoden wie Echokardiographie und Labormarkern kombiniert für die Dyspnoediagnostik werden.

Sofern man die positive Methodenbewertung der Spiroergometrie in Deutschland als Sonderfall im internationalen Vergleich ansehen kann, bestehen hierfür eine gute Absicherung durch wissenschaftliche Daten und umfangreiche praktische Erfahrungen mit dieser hochwertigen Methode.

Kernaussagen

• Bei konsequentem Einsatz der Spiroergometrie mit Blutgasanalyse wird keine relevante PH mehr übersehen! Auch latente pulmonale Hypertonien können erkannt werden.
• Die Spiroergometrie ergänzt andere Methoden wie Echokardiographie, Stressechokardiographie und ntproBNP ideal und ist sowohl als Screeningmethode, bei Diagnosestellung und als Verlaufsuntersuchung hilfreich.
  1. Eine reduzierte VO2 reflektiert die Schwere der hämodynamischen Störung, insbesondere beeinflusst durch das reduzierte Herzzeitvolumen unter Belastung.
  2. Eine gestörte Atemeffizienz ist ein Charakteristikum für PH-Patienten, bestimmte Gasaustausch-Kurvenmuster (Grafik 9) verfeinern die Aussagekraft und liefert differenzialdiagnostische Hinweise.
  3. Eine Rechts-links-Shunt-Erkennung ist mittels Spiroergometrie teilweise möglich.
  4. Die Spiroergometrie ist bei PH-Patienten sicher anzuwenden.
  5. Die Spiroergometrie ist reproduzierbar, prognoserelevant und geeignet, um Therapieeffekte zu zeigen.
• Die exakte Diagnosestellung bleibt der Rechtsherzkatheter-Untersuchung vorbehalten.

Referenzen

• Dumitrescu D et al. PLoS One 2010; 13; 5(12): e14293.
• Grünig E et al. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135(Suppl 3): S67–S77.
• Grünig E et al. Int J Cardiol 2011; 154(Suppl 1): S3–S12.
• Wensel R et al. Circulation 2002; 106: 319–324.
• Wensel R et al. Int J Cardiol 2012; epub.
• Yasunobu Y et al. Chest 2005 May; 127: 1637–1646.

Abbildungen

Quelle: 9. Deutsches PH-Forum der Firma Actelion Pharmaceuticals Deutschland, 15./16.06.2012 (tB).