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PAH und Komplikation – Eisenmenger-Syndrom bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen

Management von Patienten mit AHF und Eisenmenger-Syndrom

Dr. med. Mebus, München

Weimar (3. Oktober 2011) – Bei dem Eisenmenger-Syndrom handelt es sich um die schwerste Form der pulmonal arteriellen Hypertension, welche bei angeborenen Herz­fehlern mit großem systemisch pulmonalem Shunt entstehen kann. Es ist ein schwerwiegendes, multimorbides Krankheitsbild mit hoher indivi­dueller, familiärer und gesellschaftlicher Belastung.

Die Patienten entwickeln aufgrund der langsam progressiven zentralen Zyanose und chronischen Hypoxämie über Jahre hinweg eine kom­plexe Multiorganbeteiligung. Es entsteht ein Symptomenkomplex, der alle Organe betreffen kann. Gerinnungsstörungen (Blutungskom­plikationen oder Thrombenbildung mit der Gefahr von paradoxen Embolien), Nieren und Leberfunktionsstörungen, Beteiligung des Gastro­intestinaltraktes (Gallensteine etc.) und der blutbildenden Organe sind nur einige der typischen Co-Morbiditäten. Erschwerend ist die subjektiv empfundene Lebensqualität häufig deutlich eingeschränkt. Aufgrund der komplexen Problematik sollten Eisenmenger-Patienten nur an spezialisierten Zentren betreut werden, die über ausreichende Er­fahrungen mit dem Krankheitsbild verfügen und eine interdisziplinäre Kooperation mit verschiedenen Fachdisziplinen gewährleisten.

Die Lebenserwartung ist bei Eisenmenger-Patienten reduziert. Die Mortalität beträgt nach historischen Daten ca. 11% pro Jahr ab Zeit­punkt der Diagnosestellung, d. h. üblicherweise um das 30. – 40. Lebens­jahr. Die Todesursache ist oft ein plötzlicher Herztod oder eine Herzin­suffizienz, welche in Assoziation mit einer fortschreitenden Widerstands­erhöhung des Lungengefäßwiderstandes und einer zyanotisch hy­poxischen Schädigung des Myokards auftritt. Die therapeutischen Mög­lichkeiten für Eisenmenger-Patienten waren über einen langen Zeitraum auf symptomatische Behandlungen und Lungen-/ bzw. kombinierte Herz-Lungen-Transplantation begrenzt.

Erst vor wenigen Jahren wurden spezifische auf den pulmonalen Gefäß­widerstand wirkende Pharmaka verfügbar. Nachdem diese Substanzen zunächst an verschiedenen Formen der pulmonal arteriellen Hypertonie untersucht und in größeren Studien ihre Wirksamkeit gezeigt hatten, erfolgte schließlich auch der Einsatz bei Patienten mit PAH und ange­borenen Herzfehlern.

Die medikamentöse Behandlung von Eisenmenger-Patienten ist dabei durchaus anspruchsvoll, zumal keine größeren Studien oder speziellen Leitlinien für diese Thematik existieren. Die vorhandenen Daten wurden meist aus Studien mit unkontrolliertem Studiendesign und kurzer Be­handlungsdauer sowie einer geringen Anzahl von untersuchten Pa­tienten abgeleitet, sodass nur begrenzte Einblicke in die Wirksamkeit in Abhängigkeit von Diagnose und Erkrankungsdauer gewonnen werden konnten. Einige Daten weisen darauf hin, dass entscheidend für die Prognose eine frühzeitige Diagnosestellung mit einem frühzeitigen Therapiebeginn ist. Im klinischen Alltag gilt es jedoch weiterhin als Herausforderung, bei Eisenmenger-Patienten, insbesondere in frühen Erkrankungsstadien, einen geeigneten Zeitpunkt für den Behandlungs­beginn mit pulmonal vasoaktiven Substanzen zu definieren, ab dem in das labile Gleichgewicht der Patienten eingegriffen wird.

Die meisten Erfahrungen mit einer spezifischen pulmonal vasoaktiven Therapie bei PAH in Assoziation mit angeborenen Herzfehlern liegen heute für den Endothelin-Rezeptor-Antagonisten Bosentan vor. Diese Substanz ist die einzige ihrer Medikamentenklasse, die für Patienten mit Eisenmenger-Syndrom in einer großen kontrollierten, randomisierten Stu­die (Galiè N et al. Circulation 2006) ihre grundsätzliche Wirksamkeit bestätigt hat. Mittlerweile existieren zudem Studien, die zu einer pä­diatrischen Zulassung von Bosentan geführt haben (Beghetti M et al. Br J Clin Pharmacol 2009). Somit ist Bosentan die einzige Substanz seiner Wirkstoffklasse, die einerseits eine explizite Zulassung zur Behandlung der PAH bei Eisenmenger-Syndrom und andererseits zur Behandlung der PAH von Kindern ab 2 Jahren besitzt. Erste Langzeit-Daten für Bosentan bei Eisenmenger-Patienten über 4 bzw. bis zu 10 Monaten Therapie zeigten positive Kurz- und Langzeitauswirkungen mit einer Verbesserung der körperlichen Belastbarkeit und der WHO-/NYHA-Klasse (Gatzoulis MA et al. Int J Cardiol 2008). Ferner geben retrospektive Datenanalysen Hinweise darauf, dass auch eine längerfristige Therapie mit im Mittel bis zu 4 Jahren zu einer Verbesserung mit längerer Überlebenszeit bei diesem Patientengut führt (Dimopoulos K et al. Circulation 2009).

Da die PAH trotz der modernen medikamentösen Therapie nicht geheilt werden kann, zielen die aktuellen Behandlungen darauf ab, die Symptomatik, die Lebensqualität und die Morbidität zumindest zu stabilisieren und das Überleben zu verbessern.

Kernaussagen

• Die PAH in Assoziation mit angeborenen Herzfehlern ist eine seltene, schwerwiegende und langsam progressive Erkrankung mit hoher physischer und psychosozialer Belastung.
• Aufgrund der komplexen Problematik mit Multiorganbeteiligung sollten Eisenmenger-Patienten nur an spezialisierten Zentren betreut werden, die über ausreichende Erfahrungen verfügen und eine interdisziplinäre Kooperation mit verschiedenen Fachdisziplinen gewährleisten können.
• Pulmonale Vasodilatatoren zeigen beim Eisenmenger-Syndrom eine gute Wirksamkeit. Die meisten Erfahrungen bei PAH in Assoziation mit angeborenen Herzfehlern liegen heute für den Endothelin-Rezeptor-Antagonisten Bosentan vor.
• Bosentan ist die einzige Substanz, die eine explizite Zulassung zur Behandlung der PAH bei Eisenmenger-Syndrom besitzt.
• Trotz der verfügbaren Therapieoptionen kann die PAH nicht geheilt werden. Aktuelle Behandlungsstrategien sind darauf ausgerichtet, die Symptomatik, Lebensqualität und Morbidität zu stabilisieren und das Überleben zu verbessern.
  
  

Literatur

• Galiè N et al. Bosentan therapy in patients with Eisenmenger syndrome: a multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study. Circulation 2006; 114: 48–54.
• Gatzoulis MA et al. Longer-term bosentan therapy improves functional capacity in Eisenmenger syndrome: Results of the BREATHE-5 open label extension study Int J Cardiol 2008; 127: 27–32.
• Gatzoulis MA et al. Safety and tolerability of bosentan in adults with Eisen­menger physiology. Int J Cardiol 2005; 98: 147–151.
• Dimopoulos K et al. Improved survival among patients with Eisenmenger syndrome receiving advanced therapy for pulmonary arterial hypertension. Circulation 2010; 121(1): 20–25.

Abbildungen

Quelle: Symposium der Firma Actelion zum Thema „PAH und Komplikation – Eisenmenger-Syndrom bei Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen“ am 03.10.2011 in Weimar, anlässlich der 43. DGPK-Jahrestagung (CGC-Cramer Gesundheits Consulting) (tB).