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Differentialdiagnostik und Behandlungsoptionen von Durchbruch-/ Akutschmerzen:

Sind wir schon am Ziel?

Von Dr. med. Till Wagner, Klinik für Schmerztherapie, Medizinisches Zentrum Kreis Aachen gGmbH, Würselen

Problemstellung

Frankfurt am Main (16. März 2007) – Durchbruchschmerzen stellen ein relevantes Problem bei der Behandlung von Tumorschmerzen dar und treten bei ca. 60 % aller Tumorpatienten auf. Der Terminus Durchbruchschmerz bezeichnet typischerweise eine vorübergehende Schmerzexazerbation bei sonst ausreichender Schmerzlinderung unter einer laufenden Opiattherapie. Die attackenförmig auftretenden Schmerzen sind in den meisten Fällen nicht durch den Patienten vorhersehbar, treten bei 85 % der Patienten, die unter Durchbruchschmerz leiden, 1‑6 mal pro Tag auf und halten bei 73 % der Patienten weniger als 30 Minuten an.

Hierdurch ergeben sich sowohl in der Differentialdiagnose und Abgrenzung zu lanzierenden neuropathischen Schmerzen wie auch in der Therapie besondere Probleme. Zur Diagnostik bedarf es eines differenzierten Schmerzerfassungs‑ und Schmerzdokumentationssystems, das vor allem auf die Besonderheiten des Durchbruchschmerzes eingeht. Neben den üblichen ein‑ und mehrdimensionalen Schmerzskalen sollte gezielt nach der Auftretenshäufigkeit, der Dauer und etwaigen Auslösern des Durchbruchschmerzes gefragt werden. Auch im Hinblick auf ein häufig beobachtetes „under‑reporting" des Tumorschmerzpatienten ist die aktive Nachfrage des Therapeuten nach Durchbruchschmerzen erforderlich.

Treten Durchbruchschmerzen auf, sollte immer über die Dosierung der vorhandenen Basisanalgesie sowie über das Einnahmeintervall der jeweiligen Medikation nachgedacht werden. Liegen eine geänderte Schmerzursache oder ein Progress der Grunderkrankung vor? Ist deswegen ggf. die Erweiterung der Basisanalgesie mit Ko‑Analgetika sinnvoll?

Wenn diese Fragen geklärt sind, ist die Verabreichung einer Bedarfsmedikation erforderlich, die unter laufender Therapie mit retardierten Opiaten aus unretardierten und schnell wirkenden Präparaten bestehen sollte. Die bedarfsweise Applikation von Trizyklika, Antikonvulsiva, NSAR oder retardierten Präparaten sollte unterbleiben, da sowohl der Wirkbeginn (teilweise Wochen bis zur vollen Wirkstärke) wie auch die analgetische Potenz (NSAR) nicht geeignet sind, um Durchbruchschmerzen zu therapieren.

Eine solche Bedarfsmedikation sollte besondere Anforderungen erfüllen, vor allem die Frage nach dem Wirkbeginn ist hierbei zentral. Aber auch die Wirkdauer des schnell wirkenden Präparates sollte berücksichtigt werden, da bei zu langer Wirkdauer und abklingendem Durchbruchschmerz mit vermehrt auftretenden Nebenwirkungen bei nun relativer Oberdosierung zu rechnen ist. Bei einer durchschnittlichen Attackendauer von weniger als 30 Minuten stehen nur wenige Applikationsformen des unretardierten Opiates zur Verfügung, da bei oraler und subkutaner Applikation der Wirkbeginn frühestens nach 20 bis 30 Minuten einsetzt und dann bis zu 2 oder 3 Stunden anhält. Folglich verbleiben zur Therapie der kurzen Durchbruchschmerzen in erster Linie die intravenöse Verabreichung eines kurz wirkenden Opiates. Hier ergeben sich aber häufig Probleme im Hinblick auf die Durchführbarkeit, so dass diese Applikation letztlich nur bei schon bestehender intravenöser Dauertherapie über einen Port sinnvoll ist. Eine Alter­native stellt auch die transmucosale Applikation eines kurz wirkenden Opiates dar. Handelt es sich um ein lipophiles Opiat (z. B. Fentanyl), kann eine Resorption über die Wangenmucosa nach spätestens 5 Minuten erwartet werden. Ein weiterer Vorteil dieser Methode ist, dass der Patient seine Analgetikadosierung selbst titrieren kann. Nachteilig können eine eingeschränkte Vigilanz des Patienten, Mucositiden sowie eine reduzierte Koordination des Patienten sein.

Schlussfolgerung

Diagnostik und Therapiekontrolle des Durchbruchschmerzes gestalten sich aufwendig und sollten aktiv durch den Arzt bei allen Tumorschmerzpatienten erfolgen. Die thera­peutischen Optionen sind gerade bei sehr kurz anhaltenden Durchbruchschmerzen begrenzt, so dass gesagt werden muss, dass das Ziel noch nicht erreicht ist.