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Opioide in der klinischen Schmerztherapie

Der typische Klinikpatient

Von Dr. Uwe Junker

Bremen (21. Oktober 2005) – Die Therapie chronischer Schmerzen sollte nach den Grundsätzen des 1986 in Genf von der WHO verabschiedeten Stufenschemas erfolgen: Die medikamentöse Analgesie erfolgt in aller Regel durch Kombination eines mittelstarken oder starken Opioid-Analgetikums mit einem Nichtopioidanalgetikum und ggf. einem so genannten Ko-Analgetikum (z.B. Antikonvulsiva bei neuropathischer Schmerzkomponente). Spezielle invasive Verfahren werden ggf. indikationsbezogen zusätzlich angewandt.

In Einklang mit der demografischen Entwicklung sieht sich der schmerztherapeutisch Tätige in der Klinik in zunehmendem Maße mit alten, oft auch multimorbiden Patienten konfrontiert. Beim alten Patienten müssen pathophysiologische Besonderheiten beachtet werden, um eine analgetische Therapie gleichermaßen effektiv wie nebenwirkungsarm gestalten zu können. So ist die Nierenfunktion eines gesunden 75jährigen nur noch etwa halb so effektiv wie die eines 30jährigen. Die Leistungsfähigkeit der für den Abbau applizierter Pharmaka wichtigen Leberenzyme ist ebenfalls deutlich vermindert. Nach Untersuchungen von Basler et al. erhalten ältere Patienten bereits vor Beginn einer spezifischen Schmerztherapie im Durchschnitt 7,3 Medikamente.

Daraus folgt, daß die zusätzlich erforderliche analgetische Therapie bereits eingeschränkte Organfunktionen von Leber und Niere nicht weiter reduzieren sollte. Nichtsteroidale Anti-rheumatika (NSAR) können daher immer nur periodisch bei erforderlicher starker antiphlogistischer Komponente gegeben werden, während für die dauerhafte Basisanalgesie ein geeignetes Opioid ausgewählt werden muss. Letzteres bzw. seine Metabolite sollten im Idealfall weder kumulieren noch Interaktionen mit anderen Pharmaka eingehen, die die Steuerbarkeit der Therapie komplizieren und zu deutlichen Nebenwirkungen mit verminderter Lebensqualität beitragen können (z. B. starke Müdigkeit, Verschlechterung von Leber- und Nierenfunktion).

Eine aktuelle Arbeit von Schuler und Oster aus dem geriatrischen Zentrum der Universitätsklinik Heidelberg zeigt, dass der derzeitige Einsatz von Opioiden beim geriatrischen Patienten diesen Erfordernissen nur bedingt genügt. Heute werden Opioide früher und in deutlich höheren Dosen gegeben als noch Anfang der 90er Jahre und die früher über lange Zeit übliche Monotherapie mit NSAR ist rückläufig. Bedenklich ist dabei jedoch, dass von der verordneten Opioid-Gesamtmenge fast 70 Prozent in Form transdermalen Fentanyls verabreicht wird, was vor dem Hintergrund der o. g. Problematik zunehmend eingeschränkter Leber- und Nierenfunktion und hinsichtlich der Kumulation potenzieller Nebenwirkungen nicht unbedenklich ist. Diesbezüglich sind Opioide wie retardiertes Tilidinphosphat/Naloxon oder Hydromorphon deutlich vorteilhafter, da sie weder bei Niereninsuffizienz kumulieren, noch über das Cytochrom-P-450-Enzymsystem der Leber verstoffwechselt werden.

Einige ältere Arbeiten zum circadianen Opioid-Bedarf konnten zeigen, daß Patienten während der nächtlichen Ruhephase deutlich weniger Opioid einfordern als während Ihrer Tagesaktivitäten. Dies könnte vermuten lassen, dass die zweimalige Gabe eines gut retardierten Opioids, wie z.B. Tilidin/Naloxon, physiologischer als die transdermale Applikation mit immer gleichen Wirkspiegeln ist. Ein weiterer Hinweis in diese Richtung ist die signifikant häufigere Inanspruchnahme schnell wirksamer Opioid-Bedarfsmedikation von Patienten unter transdermalen Opioiden.

Neben der Berücksichtigung pathophysiologischer und pharmakokinetischer Zusammenhänge hängt der Erfolg einer Schmerztherapie nicht zuletzt entscheidend davon ab, von welcher Qualität die interdisziplinäre Zusammenarbeit in der Klinik selbst, aber auch mit niedergelassenen Kollegen ist. Eigene Erfahrungen, gerade mit älteren multimorbiden Patienten, unterstützt durch aktuelle Untersuchungen, haben gezeigt, dass die Schmerzeinstellung auf ein erträgliches Maß um so rascher gelingt, je früher multimodal therapiert wird – wie z. B. im eigenen Haus durch Schmerztherapeuten und Palliativmediziner, Neurologie, Psychosomatik, Physiotherapie, Sozialarbeiter und Überleitungsmanagement. Allerdings nehmen nach der Entlassung viele der weiterbehandelnden Hausärzte aus budgetären Zwängen Umstellungen in der Medikation vor, die häufig zu einer Diskontinuität im Behandlungserfolg führen.

Eine Gesundheitspolitik, die einerseits ausschließlich schmerztherapeutisch tätige Ärzte aus Qualitätsgründen sinnvollerweise auf 300 Patienten beschränkt, muss Hausärzten, die gut eingestellte Chroniker weiterbetreuen sollen, andererseits auch das fachliche und budgetäre Rüstzeug mit auf den Weg geben, um dieser Aufgabe gerecht werden zu können. Die in naher Zukunft geplante morbiditätsbezogene Vergütung im ambulanten Bereich wird Zwangsläufig zu einer intensiveren Kommunikation zwischen Klinikern und Niedergelassenen führen, da sie eng an das bereits eingeführte klinische DRG-Erlössystem angelehnt sein wird. Derjenige, der nachweisen kann, qualifiziert einen großen Anteil chronischer, multimorbider Patienten zu betreuen, wird im Idealfall auch mehr verdienen.

Quelle: Pressegespräch der Firma Pfizer zum Thema “Schmerztherapie in der Klinik und Praxis – Enge Zusammenarbeit sichert Behandlungserfolge“ am 21.10.2005 in Bremen (MCG-Medical Consulting Group).