Neue Perspektiven im Muskelrelaxanzien-Management

Eine innovative Therapieoption zur Behandlung neuromuskulärer Blockaden

 

Leipzig (10. Mai 2009) – Auf dem Deutschen Anästhesiecongress (DAC) hoben führende Experten anlässlich eines Satellitensymposiums den einzigartigen Wirkmechanismus von Sugammadex (BRIDION®) hervor und forderten aufgrund der dadurch schnellen, zuverlässigen Reversierung und der besseren Steuerbarkeit der neuromuskulären Blockade seinen routinemäßigen Einsatz in der modernen Anästhesie.

 


Optimale Reversierung durch einmaligen Wirkmechanismus

Chemisch handelt es sich bei dem seit Oktober 2008 auf dem Markt befindlichen Aminosteroid-Muskelrelaxanz-Enkapsulator (AMRE) um ein modifiziertes γ-Cyclodextrin mit einer hydrophilen Außenseite und einer lipophilen Kavität. Durch den Einbau negativer Carboxylgruppen entsteht eine stabile Einschlussverbindung, die einen Komplex mit dem positiv geladenen aminosteroidalen Muskelrelaxanzmolekül bildet. Die größte Affinität innerhalb der Gruppe der steroidalen Muskelrelaxanzien besitzt Rocuronium (ESMERON®) gegenüber Sugammadex, hob Prof. Dr. med. Friedrich K. Pühringer aus Reutlingen auf dem Symposium hervor. Nichtsteroidale Muskelrelaxanzien (Benzylisochinoline und Succinylcholin) können nicht enkapsuliert (eingekapselt) werden. Nach intravenöser Injektion werden die freien Muskelrelaxanzmoleküle in der Blutbahn in das Enkapsulator-Molekül eingeschlossen. Dadurch entsteht ein Konzentrationsgradient für das Relaxanz von der neuromuskulären Endplatte (Effektkompartiment) in Richtung Intravasalraum (Zentrales Kompartiment), dem sekundär weitere Relaxanzmoleküle folgen, die so ebenfalls inaktiviert werden. Sugammadex hat keine Wirkung auf die Acetylcholinesterase im synaptischen Spalt. Pro Molekül Sugammadex wird ein Muskelrelaxanzienmolekül enkapsuliert (Verhältnis 1:1).

 

Die Halbwertszeit beträgt beim gesunden Erwachsenen ca. 1,8 Stunden, bei älteren und niereninsuffizienten Patienten bis zu  6,1 Stunden.

 

 

Sugammadex reversiert eine neuromuskuläre Blockade schneller und effektiver als herkömmliche Antagonisten

 

„Im Unterschied zu den bereits verfügbaren Muskelrelaxanz-Reversoren findet der Prozess der Blockadeaufhebung durch Sugammadex nicht an der neuromuskulären Endplatte sondern intravasal statt“, hob Pühringer in seinem Vortrag hervor. Beachtenswert ist auch, dass die Reversierung im Gegensatz zu den „klassischen“ Antagonisten, den Acetylcholinesterase-Inhibitoren, bei jeglicher Blockadetiefe zu jedem Zeitpunkt dosisabhängig sehr rasch, d. h. innerhalb von zwei bis drei Minuten, möglich ist.

 

Sugammadex zeigte in einer Studie1 mit 60 Patienten eine signifikant schnellere und zuverlässigere Reversierung einer Rocuronium-induzierten Blockade im Vergleich zu Neostigmin plus Glycopyrrolat oder Edrophonium plus Atropin. Das Phänomen der Recurarisierung (Wiedereinsetzen der Muskelrelaxierung nach Antagonisierung = Rebound-Effekt) konnte in klinischen Studien bei adäquater Dosierung von Sugammadex nicht nachgewiesen werden.

 

Die empfohlene Dosierung von Sugammadex hängt von der Tiefe der aufzuhebenden Blockade ab. Bei einer flachen neuromuskulären Blockade (TOF-Count = 2) werden 2 mg/kg KG (Körpergewicht) empfohlen, bei einem tiefen Block mit einem Post Tetanic Count (PTC) von 1 bis 2 die Gabe von 4 mg/kg KG und zur sofortigen Aufhebung der neuromuskulären Blockade 16 mg/kg KG. Das Anästhesieregime (Inhalationsnarkose; total intravenöse Anästhesie) hat auf die notwendige Dosierung keinen Einfluss.

 

„Mit der erwünschten Wirkung der Acteylcholinesterasehemmer“, so Prof. Dr. med. Thomas Standl aus Solingen über die herkömmlichen Reversoren, „erkauft man sich auch bedeutende unerwünschte parasympathische Nebenwirkungen, wie eine Bradykardie oder Bronchokonstriktion, die bei dem besonderen Wirkmechanismus von Sugammadex nicht auftreten“.

 

Das Präparat ist für Erwachsene und zur Anwendung bei Kindern ab zwei Jahren zugelassen. Die Anwendung ist auch bei Leber- und Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance > 30 ml/min) möglich. Lediglich bei schwerer Niereninsuffizienz kann derzeit keine Empfehlung ausgesprochen werden.

 

Anforderungen an ein sicher wirksames Muskelrelaxanzien-Management werden eindeutig erfüllt

Das Sicherheits- und Wirkprofil von Sugammadex wurde bei 1.828 Patienten in klinischen Studien untersucht.

 

Nach einer Rocuronium-induzierten, flachen neuromuskulären Blockade war die mediane Zeit bis zum Erreichen einer TOF-Ratio von 0,9 in der Phase-IIIa-AURORA-Studie nach Sugammadex-gabe im Median mit 1,4 Minuten signifikant kürzer als mit Neostigmin plus Glykopyrrolat mit 17,6 Minuten2.

 

Auch bei einer tiefen Rocuronium-induzierten Blockade ist, wie die Phase-III-SIGNAL-Studie zeigte, der Enkapsulator Sugammadex dem Antagonisten Neostigmin plus Glykopyrrolat in Bezug auf eine rasche Reversierung signifikant überlegen3.

 

Bei besonderen Situationen wie vorliegender Niereninsuffizienz, einer Rapid-Sequence-Induction (RSI) sowie bei der postoperativen Recurarisierung (PORC) bietet Sugammadex eine optimale Lösung, erläuterte Prof. Dr. med. Thomas Standl auf dem Satellitensymposium.

 

Gerade PORC sollte in Deutschland besondere Beachtung finden, da die Anzahl der betroffenen Patienten nicht unerheblich ist. Wie in einer Studie4 gezeigt wurde, war die Inzidenz einer postoperativen Restcurarisierung jedoch nach der Gabe von Rocuronium mit 44 % signifikant niedriger als nach der Gabe von Cisatracurium mit 57 %. PORC beeinflusst nicht nur den Ablauf im OP, sondern stellt auch eine erhebliche Gefahr für den Patienten dar. „Die möglichen Folgen zeigen sich nicht nur bei der Ausleitung im OP, sondern auch im Aufwachraum und sogar bis zum 28. Tag postoperativ“, betonte Prof. Dr. med. Manfred Blobner aus München in seinem Vortrag auf dem Symposium. Blobner forderte die Erhebung weiterer Daten, um die Gefahr und Zahl der postoperativen Blockaden zu senken. Dies sei jedoch nur möglich, wenn das neuromuskuläre Monitoring im Verlauf einer Narkose routinemäßig zum Einsatz käme und die Möglichkeiten der Reversierung genutzt würden. „Mit Sugammadex“, so Blobners Resümee, „steht nun eine Substanz zur Verfügung, die eine schnelle, zuverlässige und effektive Reversierung in jedem Stadium der neuromuskulären Blockade gewährleistet“.

 

 

Quellen

 

  1. Sacan O et al. Anesth Analg 2007; 104: 569-574
  2. Blobner M et al. Eur J Anaesthesiol 2007; 24: 125,#9AP7-10
  3. Jones RK et al. Anesthesiology 2008; 109: 816-824
  4. Maybauer DM et al. Anaesthesia 2007; 62: 12-17

 


 

Quelle: Satellitensymposium der Firma Essex Pharma zum Thema „In der Anästhesie tut sich was!“ anlässlich des Deutschen Anästhesiekongresses in Leipzig am 10.05.2009 (Hill and Knowlton).

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