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Eisenmangel bei chronischer Herzinsuffizienz –
eklatante Unterversorgung bezüglich Diagnostik und Therapie

• In aktuellen Studien(1,2) wurden die wenigsten Patienten mit Herzinsuffizienz auf einen Eisenmangel hin untersucht und bei Therapiebedarf die wenigsten davon mit i.v. Eisencarboxymaltose* behandelt.
• Für die Betroffenen stellt diese Unterbehandlung ein erhebliches Risiko dar. Denn ein Eisenmangel kann die Leistungsfähigkeit(3,4) und die Lebensqualität(5,6) beeinträchtigen und geht mit einer schlechteren Prognose(3,7,8) einher.
• Weiter zeigte eine retrospektive Analyse von Daten, dass herzinsuffiziente Patienten mit Eisenmangel, die i.v. Eisen erhielten, eine signifikant höhere Ein-Jahres-Überlebenswahr-scheinlichkeit hatten als unbehandelte Patienten (p < 0,01, NYHA-Klassen gepoolt).(2)

München (24. April 2020) — Rund jeder zweite Patient mit chronischer Herzinsuffizienz (HI) leidet gleichzeitig an einem Eisenmangel mit oder ohne Anämie(8). Unbehandelt kann ein Eisenmangel die Leistungsfähigkeit(3,4), HI-Symptomatik(8) und Lebensqualität(5,6) verschlechtern, zudem geht er mit einer erhöhten Hospitalisierungs-Rate(3) und Mortalität(8) einher. Die ESC-Leitlinien(9) empfehlen, alle Patienten mit neu diagnostizierter HI auf einen Eisenmangel hin zu untersuchen und bei symptomatischen Patienten mit reduzierter Ejektionsfraktion und Eisenmangel eine intravenöse (i.v.) Behandlung mit i.v. Eisencarboxymaltose (ferinject®*,(10)) in Betracht zu ziehen. Ziel des Ausgleichs eines Eisendefizits ist es, die Symptome der HI zu lindern sowie die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität zu verbessern (Empfehlungsgrad IIa, Evidenzgrad A).(9) Diese Empfehlungen werden im Praxisalltag aber offenbar nur selten berücksichtigt(1).

Massives Versorgungsdefizit wird immer klarer

Laut einer retrospektiven Studie mit 10.381 hospitalisierten HI-Patienten wurde bei lediglich 158 der Eisenstatus erfasst(1). 69 % von ihnen wiesen einen Eisenmangel auf, wobei davon 21 %, also 23 Patienten, eine Substitution mit intravenösem Eisen erhielten(1). Ein vergleichbar düsteres Bild zeichnet die Auswertung von Daten der angewandten Gesundheitsforschung Berlin, in der die Daten von 172.394 HI-Patienten eingingen(2).  Darin wurden 11,1 % mit einem Eisenmangel oder einer Eisen-mangelanämie diagnostiziert oder hatten Medikamente zur Eisensubstitution, ein alleiniger Eisen-mangel wurde bei 0,9 % festgestellt(2). Dies steht in krassem Widerspruch zu den Erkenntnissen über die Prävalenz in diesem Kollektiv(11).

Das Versorgungsdefizit setzte sich auch bei der Therapie fort. Lediglich 43,9 % der Patienten mit Eisenmangel oder Eisenmangelanämie erhielten eine Eisensubstitution – 37,9 % mit oralem und 6 % mit intravenösem Eisen(2). Die Autoren beider Studien ziehen den Schluss, dass der Eisenmangel bzw. die Eisenmangelanämie bei HI-Patienten im klinischen Alltag zu selten diagnostiziert werden, und wenn doch, dass dann viel zu selten eine leitliniengerechte Behandlung erfolgt.(1,2)

Überzeugende Evidenz für den Nutzen von i.v. Eisencarboxymaltose*

Diese Ergebnisse sind besorgniserregend, zumal der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose gut belegt ist(12,13,14). Hinzu kommt, dass der Eisenmangel von CHI-Patienten sowohl zu selten, als auch, entgegen des Vorschlags der Leitlinien(9), mit oralen Eisenpräparaten behandelt wird.(2) Dabei kann es mit der oralen Substitution mehr als 6 Monate dauern, bis die Eisenspeicher aufgefüllt sind(15) – Zeit, die den CHI-Patienten in der Behandlung des Eisenmangels fehlt, da sich der Eisenmangel auf die Symptomatik dieser Patienten fortlaufend auswirken und diese verschlechtern kann(8). In der IRONOUT-HF-Studie konnte gezeigt werden, dass bei Patienten mit systolischer HI und Eisenmangel die Behandlung mit oralem Eisen-Polysaccharid die Leistungsfähigkeit gegenüber Placebo nicht verbessert.(16) Die orale Behandlung wird von den Leitlinien nicht empfohlen, sondern ausdrücklich eine intravenöse Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose.(9) Ein möglicher Grund für die eingeschränkte Wirksamkeit von oralem Eisen kann der Hepcidin-Block sein: CHI-Patienten tragen stets chronische Entzündungsherde im Körper(17). Bei dieser Parainflammation werden unter anderem Zytokine freigesetzt(17), die ihrerseits wiederrum die Expression des Leberenzyms Hepcidin hochregulieren(18). Hepcidin verhindert die Aufnahme von Eisen aus dem Darm, das z.B. über orale Eisensubstitute zugeführt wird(18). Diese zeigen bei CHI-Patienten mit Eisenmangel demzufolge eine mangelhafte Resorption und in der Folge eine niedrige Bioverfügbarkeit. Patienten haben in der Regel eine hohe Tablettenlast und es lässt sich oft eine schlechte Compliance beobachten.(15) Der sogenannte Hepcidin-Block kann zuverlässig durch eine intravenöse Eisensubstitution umgangen werden. In der Folge steht genügend Eisen für die Gewebe zur Verfügung.(15)

Der Nutzen der intravenösen Eisensubstitution mit Eisencarboxymaltose ist gut belegt. In den rando-misierten, doppelblinden und Placebo-kontrollierten klinischen Studien FAIR-HF(12) und CONFIRM-HF(13) verbesserte i.v. Eisencarboxymaltose die Leistungsfähigkeit und Lebensqualität sowie die CHI-bedingte Symptomatik deutlich.(12,13) Die Studie EFFECT-HF zeigte zudem, dass die körperliche Leistungsfähigkeit bei mit Eisencarboxymaltose behandelten Patienten über 24 Wochen aufrecht erhalten blieb, während sie in der Kontrollgruppe mit Standardbehandlung zurückging (p = 0,02).(14)

Weitere Evidenz, die den Einsatz von i.v. Eisencarboxymaltose stützt, stammt aus einer Metaanalyse von vier randomisierten und kontrollierten Studien, darunter auch FAIR-HF und CONFIRM-HF.(19) Darin erhielten insgesamt 839 Patienten mit systolischer CHI und Eisenmangel entweder i.v. Eisencarboxy-maltose (n = 504) oder Placebo (n = 335).(19) In der Verum-Gruppe konnte gegenüber Placebo eine signifikante relative Risikoreduktion von 41 % hinsichtlich kardiovaskulär bedingter Hospitalisierungen und kardiovaskulär bedingter Mortalität beobachtet werden.(19)

Aktuell zeigt nun die Auswertung von Daten der angewandten Gesundheitsforschung Berlin, dass die intravenöse Eisensubstitution auch das Gesamtüberleben verbessert, verglichen zu keiner Eisenbehandlung. So hatten HI-Patienten, die i.v. Eisen erhielten, in den NYHA-Klassen II und III sowie in der gepoolten Analyse der Klassen I bis IV eine signifikant höhere Ein-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit als Patienten ohne Eisensubstitution (p = 0,01 für die Klassen II und III; p < 0,01 für die Klassen I bis IV gepoolt).(2) Im Gegensatz dazu erzielte orales Eisen einzig in der NYHA-Klasse III eine signifikante Verbesserung verglichen zu keiner Eisentherapie (p = 0,02).(2)

Insgesamt zeigen diese Daten, dass HI-Patienten in Bezug auf einen Eisenmangel erheblich unter-versorgt sind, obwohl die ESC-Leitlinienempfehlungen(9) zur Diagnostik und zur Therapie mit i.v. Eisencarboxymaltose sehr gut durch entsprechende Evidenz gestützt werden(12,13,14). Mit Spannung werden daher für das erste Quartal 2021 die Ergebnisse der Studie AFFIRM-AHF erwartet, die sich derzeit in der Rekrutierungsphase befindet. Untersucht wird der Einfluss einer ferinject®-Therapie auf Hospitalisierung und Mortalität bei Patienten mit akuter Herzinsuffizienz und Eisenmangel.(20)

Es bleibt der Appell, den Eisenstatus von allen Patienten mit einer neu diagnostizierten HI zu erheben, sie bei Bedarf leitliniengerecht zu therapieren und ihnen damit die Chance auf bessere Behandlungs-ergebnisse und eine bessere Prognose zu bieten.

Anmerkung

* ferinject® ist indiziert zur Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.(11)

Literatur

1. Mistry R et al. Ann Hematol. 2019; 98(10): 2293–2297. (retrospective Analyse (n = 10.381))
2. Jacob C et al. ESC Heart Fail. 2019; 6(4): 840–855. (retrospective Analyse (n = 3.799.392)
3. Martens P et al. Acta Cardiol 2018; 73(2): 115–123. (monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie (n = 1.197))
4. Jankowska EA et al. J Cardiac Fail 2011; 17(11): 899–906 (prospektive Beobachtungsstudie (n = 443))
5. Comin-Colet J et al. 2013; 15: 1164–1172. (monozentrische, prospektive Beobachtungsstudie (n = 552))
6. 6Enjuanes C et al. Int J Cardiol 2014; 174: 268–275. (prospektive Beobachtungsstudie
   (n = 1.278))
7. Okonko DO et al. J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1241–1251. (prospektive Beobachtungsstudie (n = 157))
8. Klip IT et al. Am Heart J 2013; 165: 575–582. (internationale, multizentrische, prospektive Beobachtungsstudie (n = 1.506))
9. Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2016; 18 (8): 891–975.
10. Fachinformation ferinject®, in der jeweils gültigen Fassung.
11. Cleland JGF et al. JAMA Cardiol. 2016; 1(5): 539–547. (fortlaufende Beobachtungsstudie (n = 4.456))
12. Anker SD et al. N Engl J Med 2009; 361: 2436–2448. (maskierte, Placebo-kontrollierte randomisierte Studie – Goldstandard (n = 459))
13. Ponikowski P et al. Eur Heart J 2015; 36: 657–668. (doppelt-maskierte, Placebo-kontrollierte randomisierte Studie – Goldstandard (n = 304))
14. Van Veldhuisen DJ et al. Circulation 2017; 136(15): 1374–1383. (kontrollierte randomisierte Studie
    (n = 172))
15. McDonagh T, Macdougall IC. Eur J Heart Fail 2015; 17(3): 248–262.
16. Lewis GD et al. JAMA 2017; 317(19): 1958–1966. (doppelt-maskierte, Placebo-kontrollierte randomisierte Studie – Goldstandard (n = 225))
17. Mann DL. Circ Res 2015; 116(7): 1254–1268.
18. Metzgeroth G, Hastka J. Internist 2015; 56: 978–988.
19. Anker SD et al. Eur J Heart Fail 2018; 20 (1): 125–133. (Meta-Analyse (n = 839))
20. Ponikowski P et al. Eur J Heart Fail 2019; 21(12): 1651–1658. (gesponsert von Vifor Pharma,
    Glattbrugg, CH)

Die Vifor Pharma Gruppe, ehemals Galenica Gruppe, ist ein globales Spezialitäten-Pharmaunter-nehmen. Sie hat sich zum Ziel gesetzt, globale Marktführerin in den Bereichen Eisenmangel, kardio-renaler Therapien und Nephrologie zu werden. Das Unternehmen ist der bevorzugte Partner für Spezialitäten-Pharmaprodukte und innovative patientenorientierte Lösungen. Die Vifor Pharma Gruppe will Patienten mit schweren und chronischen Krankheiten auf der ganzen Welt helfen, ein Leben in besserer Gesundheit zu führen. Das Unternehmen entwickelt, produziert und vermarktet pharma-zeutische Produkte für eine optimale Patientenversorgung.

Die Vifor Pharma Gruppe nimmt in all ihren Kerngeschäften eine führende Position ein und besteht aus den folgenden Unternehmen: Vifor Pharma, Vifor Fresenius Medical Care Renal Pharma (ein gemein-sam mit Fresenius Medical Care geführtes Unternehmen), Relypsa und OM Pharma. Die Vifor Pharma Gruppe hat ihren Hauptsitz in der Schweiz und ist an der Schweizer Börse (SIX Swiss Exchange, VIFN, ISIN: CH0364749348) kotiert.

• Weitere Informationen finden Sie auf www.viforpharma.com.

Vifor Pharma, ein Unternehmen der Vifor Pharma Gruppe mit Sitz in Zürich, ist die weltweit führende Gesellschaft in der Erforschung, Entwicklung, Herstellung und Vermarktung von pharmazeutischen Produkten zur Behandlung von Eisenmangel. Das Unternehmen bietet zudem ein diversifiziertes Portfolio an verschreibungs- (Rx) und nichtverschreibungspflichtigen (OTC) Medikamenten an.
Vifor Pharma baut seine globale Präsenz laufend aus und verfügt über ein umfassendes, weltweites Netzwerk aus Tochtergesellschaften und Partnern.

• Weitere Informationen über Vifor Pharma finden Sie auf www.viforpharma.com.

ferinject® (US-Markenname: Injectafer®) ist ein innovatives, dextranfreies, intravenös zu verabreichen-des Eisenpräparat, das von Vifor Pharma erforscht und entwickelt wurde. Eisencarboxymaltose ist der pharmazeutische Wirkstoff von ferinject®. Bislang ist ferinject® in 72 Ländern weltweit für die Behand-lung von Eisenmangelzuständen zugelassen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.

FERINJECT® 50 mg Eisen/ml.

Wirkstoff: Eisencarboxymaltose.
Zusammensetzung: 1 ml Lösung enthält 50 mg elementares, dreiwertiges Eisen als Eisencarboxymaltose; sonstige Bestandteile: Natriumhydroxid und Salzsäure (zur Einstellung des pH-Werts), Wasser für Injektionszwecke.
Anwendungsgebiete: Behandlung von Eisenmangelzuständen, wenn orale Eisenpräparate unwirksam sind oder nicht angewendet werden können. Die Diagnose eines Eisenmangels muss durch geeignete Laboruntersuchungen bestätigt sein.
Gegenanzeigen: Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff, gegen Ferinject® 50 mg Eisen/ml oder einen der sonstigen Bestandteile, schwere bekannte Überempfindlichkeit gegen andere parenterale Eisenpräparate, nicht durch Eisenmangel bedingte Anämie, Anhaltspunkte für eine Eisenüberladung oder Eisenverwertungsstörungen.
Nebenwirkungen: Häufig: Hypophosphatämie, Kopfschmerzen, Schwindel, Flush, Hypertonie, Übelkeit, Reaktionen an der Injektions-/infusionsstelle. Gelegentlich: Überempfindlichkeit, Parästhesie, Dysgeusie, Tachykardie, Hypotonie, Dyspnoe, Erbrechen, Dyspepsie, Abdominalschmerz, Verstopfung, Diarrhoe, Pruritus, Urtikaria, Erythem, Ausschlag, Myalgie, Rückenschmerzen, Arthralgie, Schmerz in einer Extremität, Muskelspasmen, Fieber, Müdigkeit, Schmerzen im Brustkorb, peripheres Ödem, Schüttelfrost, vorübergehender Abfall der Serumphosphatspiegel, Anstieg der Alanin-Aminotransferase, Anstieg der Aspartat-Aminotransferase, Anstieg der Gamma-Glutamyltransferase, Anstieg der Lactatdehydro-genase im Blut, Anstieg der alkalischen Phosphatase im Blut. Selten: anaphylaktoide/anaphylaktische Reaktionen, Verlust des Bewusstseins, Angst, Phlebitis, Synkope, Präsynkope, Bronchospasmen, Flatulenz, Angioödem, Blässe, Gesichtsödem, Unwohlsein, grippeähnliche Symptome (die innerhalb weniger Stunden oder mehrerer Tage einsetzen können). Verschreibungspflichtig.
Pharmazeutischer Unternehmer: Zulassungsinhaber: Vifor France, 100-101 Terasse Boieldieu, Tour Franklin La Défense 8, 92042 Paris La Défense Cedex, Frankreich; Vertrieb: Vifor Pharma Deutschland GmbH, Baierbrunner Straße 29, 81379 München, Deutschland. Stand: November 2018

Quelle: Vifor Pharma Deutschland, 24.04.2020 (tB).