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Erster direkter, oraler Faktor-Xa-Inhibitor Rivaroxaban zugelassen

Die neue Dimension der Thromboseprophylaxe

Berlin (23. Oktober 2008) – Rivaroxaban beugt venösen Thromboembolien bei erwachsenen Patienten nach elektiven totalen Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen besser vor als Enoxaparin und ist dabei vergleichbar sicher. Experten begrüßen darüber hinaus den postoperativen Beginn der Prophylaxe und die einmal tägliche Gabe einer einzigen Tablette ohne Gerinnungsmonitoring in der klinischen Routine.

Mit Rivaroxaban (Xarelto®) steht Ärzten seit kurzem ein neues Medikament zur Verfügung, das die Thromboseprophylaxe nach elektiven totalen Knie- und Hüftgelenkersatzoperationen deutlich verbessern dürfte. Auf einer Pressekonferenz der Bayer Healthcare / Bayer Vital GmbH waren sich alle Referenten in dieser Einschätzung einig[1]. Denn: „Der Faktor-Xa-Inhibitor verbindet eine starke Wirkung und ein gutes Sicherheitsprofil mit der Compliance-fördernden oralen Einmalgabe“, sagte Professor Dr. Sylvia Haas, München.

Überlegene Wirksamkeit

„Der Faktor X wird sowohl über den extrinsischen als auch über den intrinsischen Weg zum Faktor Xa aktiviert, der seinerseits die Bildung von Thrombin katalysiert“, erläuterte Haas. Die Faktor-Xa-Inhibition mit Rivaroxaban setze daher an einer zentralen Stelle der Gerinnungskaskade an, bevor Thrombin entsteht.

Rivaroxaban war in den RECORD Phase-III-Studien Enoxaparin überlegen. In den Studien wurde Rivaroxaban (einmal täglich 10 mg) mit dem in Europa gebräuchlichen Schema von einmal täglich 40 mg Enoxaparin s. c. (RECORD1 und 3) bzw. mit dem US-Schema von zweimal täglich 30 mg Enoxaparin s. c. (RECORD4) verglichen.

Die europäischen Zulassungsstudien RECORD1 – 3 wurden detailliert vorgestellt.  

In der RECORD1-Studie mit erwachsenen Patienten nach Hüftgelenkersatz­operationen betrug die Dauer der Thromboseprophylaxe für beide Substanzen fünf Wochen. Wie Dr. Patrick Mouret, Frankfurt, ausführte, erzielte Rivaroxaban im Vergleich zu Enoxaparin eine signifikante 70-prozentige relative Risikoreduktion (RRR) für VTE (1,1 versus 3,7 %, p < 0,001). In der RECORD3-Studie mit Patienten nach elektiven totalen Kniegelenkersatzoperationen betrug die Behandlungsdauer 10 bis 14 Tage.

Rivaroxaban erzielte dort eine 49-prozentige RRR für VTE (9,6 versus 18,9 %,
p < 0,001). „Bemerkenswert ist, dass in dieser Studie auch die Anzahl der symptomatischen venösen Thromboembolien signifikant niedriger war als unter Enoxaparin (0,7 % versus 2 %, RRR = 66 %, p = 0,008)“, ergänzte Mouret.

In der RECORD2-Studie mit Patienten nach elektiven totalen Hüftgelenkersatz­operationen wurden eine verlängerte fünfwöchige Prophylaxe mit Rivaroxaban und eine zweiwöchige Kurzzeitprophylaxe mit Enoxaparin verglichen. Unter der Langzeit­gabe von Rivaroxaban kam es gegenüber der Kurzzeitgabe von Enoxaparin zu einer 79-prozentigen RRR für VTE (2,0 versus 9,3 %, p < 0,001).

Mouret hob hervor, dass dieses Plus an Effektivität nicht zu Lasten der Sicherheit ging. „In allen RECORD-Studien unterschied sich die Inzidenz schwerer Blutungen (primärer Sicherheitsendpunkt) in den Studienarmen nicht signifikant voneinander“, sagte er. „Dies ist vor allem in RECORD2 bemerkenswert, in der Rivaroxaban deutlich länger gegeben wurde als Enoxaparin.“

Mehr Sicherheit und Komfort

Unfraktionierte (UFH) und niedermolekulare Heparine (NMH) in Europa sowie Vitamin-K-Antagonisten in den USA sind die derzeit gebräuchlichen Medikamente in der Thrombose­­prophylaxe. „Sie haben jedoch einige Nachteile“, sagte Professor Dr. Rüdiger Krauspe, Düsseldorf. Bei UFH seien dies die schwer vorhersehbare antikoagulatorische Wirkung sowie die Notwendigkeit des Monitorings der Gerinnungs­­­­­werte und der Thrombozytenzahl. „Darüber hinaus besteht das Risiko einer Heparin-induzierten Thrombozytopenie“, so Krauspe. Bei NMH erweise sich die subkutane Gabe als Nachteil, zudem würden nach wie vor Heparin-induzierte Thrombozyto­penien beobachtet. Bei Vitamin-K-Antagonisten stünden die geringe therapeutische Breite und die inter- und intraindividuell stark schwankende Wirkung im Vordergrund. „Diese Medikamente erfordern eine individuelle Dosierung, die zudem laborkontrolliert erfolgen muss“, sagte Krauspe.

Mit Rivaroxaban gehören derartige Einschränkungen bald der Vergangenheit an.

Die Pharmakokinetik und Pharmakodynamik von Rivaroxaban sind unabhängig vom Alter des Patienten, seiner ethnischen Zugehörigkeit und seinem Körpergewicht, die Dosierung von 10 mg pro Tag muss daher nicht angepasst werden für die Thrombose­prophylaxe. Dies gilt sogar im Falle einer leichten bis mittelschwer eingeschränkten Nierenfunktion. Ein Monitoring der Gerinnungsparameter ist nicht notwendig, und auch auf Thrombozytenzählungen kann verzichtet werden, da eine Heparin-induzierte Thrombozytopenie nicht zu erwarten ist. Darüber hinaus ist das Risiko von Inter­aktionen mit häufig verwendeten Medikamenten und Nahrungsmitteln gering.

„Einen weiteren Vorteil stellt der postoperative Beginn der Prophylaxe dar“, sagte Mouret. Rivaroxaban wird nicht am Vorabend des Eingriffs verabreicht, sondern sechs bis zehn Stunden danach. „Rivaroxaban lässt sich dadurch problemlos mit rücken­marks­nahen Anästhesieverfahren kombinieren“, sagte Mouret. Zudem erleichtere der postoperative Beginn das Prozedere, wenn Patienten erst am Tag des Eingriffs stationär aufgenommen werden.

Nicht zuletzt begrüßten die Referenten auch die einmal tägliche Gabe einer einzigen Tablette. „Dieses Einnahmeschema ist Compliance-fördernd und  wurde von den Patienten insbesondere bei der prolongierten Prophylaxe über 35 Tage gut ange­nommen“, sagte Krauspe. Aber auch für Schwestern und Pfleger stellt es eine Erleichterung dar. „Das Personal spart Zeit und es entfallen das Risiko für Nadelstich­ver­letzungen sowie die Spritzenentsorgung“, sagte Krauspe.

Über venöse Thromboembolien

Die venöse Thromboembolie (VTE) ist eine schwere und oft lebensbedrohliche Erkran­kung. In der EU sind jedes Jahr mehr als 1,5 Millionen Patienten von Blutgerinnseln betroffen, 544.000 von ihnen sterben daran. Die Zahl der Todesfälle weltweit durch venöse Thromboembolien ist höher als zum Beispiel durch Brustkrebs, Prostatakrebs, HIV/AIDS und Verkehrsunfälle insgesamt.

Patienten, die sich einem größeren orthopädischen Eingriff unterziehen, haben ein hohes VTE-Risiko, denn während der Implantation einer Knie- oder Hüftgelenkprothese werden die großen Beinvenen geschädigt, die das Blut zum Herzen zurücktransportieren. Bei 40 bis 60 Prozent aller Patienten, die keine präventiven Maßnahmen erhalten, bildet sich im Rahmen eines größeren orthopädischen Eingriffs ein Blutgerinnsel.

In den fünf größten EU-Mitgliedsländern werden jährlich rund 450.000 Hüft- und 300.000 Kniegelenkersatzoperationen durchgeführt.

Weitere Informationen zu venösen Thromboembolien finden sich unter www.thrombosisadviser.com

 Abb.: Xarelto® 10 mg

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Quelle: Launch-Pressekonferenz der Firma Bayer zum Thema „Xarelto ®: Die neue Dimension der Thromboseprophylaxe“ am 23.10.2008 in Berlin (Medizin und Markt).

Anmerkung