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Fall des Monats Juni 2010
CIRSmedical Anästhesiologie – Berichten und Lernen
(19. Juli 2010) – Präoxygenierung, Einleitungsbeginn der RSI mit 5 mg Rocuronium. Nach Applikation der Primingdosis fällt der Pflegekraft auf, dass noch kein Opioid auf dem Wagen ist und sie verschwindet, um das Medikament aus dem Tresor zu holen. Der Anästhesist ist müde und verhindert nicht, dass sich die Pflegekraft entfernt, in der Erwartung einer sofortigen Wiederkehr. Das Beschaffen des Opioids dauert jedoch unerwartet lange, und der Patient gibt bereits innerhalb kürzester Zeit an, dass er keine Luft bekommt und das Gefühl hat, zu ersticken. Die Pflegekraft ist immer noch nicht zurück, so dass die RSI vorerst nicht weitergeführt werden kann. Herzfrequenz und Blutdruckanstieg bei guter Sättigung; zunehmend Tachypnoe. Nach Rückkehr der Pflegekraft erfolgt die umgehende Einleitung. Problemloser Verlauf.
Weiterlesen unter:
https://www.cirs-ains.de/publikationen/bda-und-dgai/fall-des-monats.html
Über CIRSmedical Anästhesiologie
CIRSmedical Anästhesiologie (CIRS-AINS) ist ein gemeinsames Modellprojekt des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA), der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI) und des Ärztlichen Zentrums für Qualität in der Medizin (ÄZQ).
CIRS-AINS ist ein bundesweites Ereignis-Meldesystem (Incident-Reporting-System) für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie.
CIRS-AINS erhöht die Patientensicherheit:
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Durch Sammlung, Auswertung und Weitergabe von Informationen über Ereignisse, Zwischenfälle und Komplikationen mit und ohne Patientenschaden
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Durch Lernen aus Problemsituationen, insbesondere sog. Beinahe-Schäden, um handeln zu können, bevor etwas passiert
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Durch die Verbreitung von besonders guten Lösungen, Tipps und bewährten Maßnahmen zur Erhöhung der Patientensicherheit
Auch als nicht registrierter User haben Sie die Möglichkeit über den Button "Berichten und Lernen" Fallberichte einzugeben und Fallberichte zu lesen.
Quelle: CIRS AINS, 19.07.2010 (tB)