MEDIZIN

DOC-CHECK LOGIN

Psychiatrische Versorgungsstrukturen:

Rückblick und Gegenwart

Von Univ.-Prof. Dr. med. Georg Juckel, Ärztlicher Direktor, LWL-Klinik Bochum Psychiatrie – Psychotherapie – Psychosomatik – Präventivmedizin, Klinik der Ruhr-Universität Bochum

Münster (17. Oktober 2007) – Nach der Auflösung der Großkrankenhäuser, meist abseits außerhalb der Städte und Ge­meinden gelegen, hat sich eine ganze Reihe von neuen, effektiven und menschenwürdigen Versorgungsformen psychiatrischer Patienten entwickelt. Analog zu dieser Entwicklung ha­ben sich die Therapieziele insbesondere bei der Versorgung schizophrener Patienten geän­dert. Stand früher eher die Reduktion von Positivsymptomatik und damit die Möglichkeit der Rückkehr in die Gemeinde im Vordergrund, so standen die 90er Jahre unter dem Ziel, phar­mako- und andere therapeutische Verfahren zu haben und zu entwickeln, um die sog. Ne­gativsymptomatik schizophrener Patienten effizienter zu behandeln, damit ein reintegriertes Leben zu Hause noch besser möglich ist.

Aus diesen Erfahrungen heraus hat sich nun mit Beginn des neuen Jahrzehnts von Seiten der Professionellen, der Angehörigen und der Betroffenen ein neues zentrales Therapieziel herausgebildet, nämlich das der bestmöglichen Lebensqualität mit ausgefüllter Berufstätig­keit, Partnerschaft und Familie. Stichworte hierfür sind die Begriffe „Remission“ und „Reco­very“, wo es um die Verbesserung der Funktionalität, der Teilnahme und des psychosozia­len Funktionsniveaus geht. Dabei hat sich herausgestellt, dass bislang vernachlässigte Symptombereiche bei schizophrenen Patienten wie die kognitive Leistungsfähigkeit und die Depressivität ganz entscheidend für die Erreichung dieses Therapieziels sind. Parallel hierzu hat sich die bauliche Gestaltung von psychiatrischen Fachkrankenhäusern und Klini­ken geändert. Diese wurden verstärkt inmitten der Stadt mit dezentralen Einheiten gebaut. Über 100 Jahre Sozial- und Gemeindepsychiatrie führten dann über die Rodewischer-The­sen 1963 im Osten über die Psychiatrie-Enquête 1976 im Westen zu einem ausgeprägten und differenzierten Versorgungssystem in weiten Teilen Deutschlands mit der Betonung der Betreuung chronisch Kranker, der Wiedereingliederungen und Rehabilitationen sowie der personenzentrierten Hilfeplanung und Rückfallprophylaxe. Dabei ging es vor allem um die Deinstitutionalisierung („ambulant vor stationär“), um Behandlungskontinuität im Sinne auch eines „Case-Management“, einer Sektorisierung psychiatrischer Versorgung mit dem Vor­halten aller Institutionen im Sektor und einer Versorgungsverpflichtung sowie, nach wie vor nur unzureichend realisiert, die Orientierung an individuellen Lebensbedürfnissen der Be­troffenen sowie von Prävention und Früherkennung.

Jedoch ist dieses differenzierte Versorgungsangebot mit einer Vielzahl von niederschwelli­gen Einrichtungen von der Begegnungsstätte über den geschützten Arbeitsplatz bis zu So­zialpsychiatrischen Dienst und Institutsambulanz unter heftigen ökonomischen, politischen und gesellschaftlichen Druck geraten. Einrichtungen und Aktivitäten der Sozial- und Ge­meindepsychiatrie werden zunehmend weniger, die Versorgung, insbesondere der Schwerstkranken und chronisch Kranken, verschlechtert sich zunehmend. Auch wuchs die Erkenntnis, dass Dehospitalisierung nicht automatisch soziale Integration und Reintegration bedeutet, sondern dass eine Gemeindepsychiatrie auch eben eine Psychiatrie-orientierte Gemeinde, d. h. die Bereitschaft der Stadt und Kommune hinsichtlich eines offenen und unterstützenden Umgangs mit seinen psychisch Kranken, braucht. Weiterhin stark problem­haftig – trotz „Siegeszug“ der modernen Psychopharmakotherapie und der intensiven sozial- und gemeindepsychiatrischen Bemühungen der letzten 40 Jahre – erscheint die deutliche soziale Exklusion psychisch Kranker bezüglich Arbeitsplatz, Einkommen, Partnerschaft etc. sowie die nach wie vor heftig und hartnäckig bestehende Stigmatisierung psychisch Kranker und psychiatrischer Institutionen. Als ein dritter Problemkreis kann bzw. muss auch die Versorgung sog. „minorer“ Formen psychischer Störungen und Krisen gesehen werden. Für viele Betroffene in vorübergehender psychischer Krise gibt es keine adäquaten oder leicht zugänglichen Beratungs- und Therapiemöglichkeiten, geschweige denn Möglichkeiten, ähn­lich der körperlichen Fitness auch etwas prophylaktisch bezüglich seiner psychischen und mentalen Fähigkeiten zu tun. Dies ist insbesondere aus einem präventiven Gedanken wich­tig, da es gut bekannt ist, dass minore Formen in stärkere und chronifizierte Formen psychi­scher/psychiatrischer Erkrankungen übergehen können.

Vor diesem Hintergrund wird es verständlich, dass sich zahlreiche psychiatrische Fachkran­kenhäuser und Kliniken beginnen zu wandeln, dass sie durch Wegfall versorgender Struktu­ren und Angebote für psychisch kranke Menschen versuchen, diese ein Stück weit durch neue Organisationsformen aufzufangen. Psychiatrische Krankenhäuser verstärken ihr am­bulantes, auch auf Spezialindikationen ausgerichtetes Angebot, sie übernehmen komple­mentäre, betreuende und rehabilitative Aufgaben, sie versuchen als zentrale Koordinatoren und Case-Manager im Netzwerk der in der Gemeinde vorhandenen Einrichtungen zu wirken (z. B. im Rahmen von integrierten Versorgungsverträgen), sie versuchen durch die Grün­dung von Medizinischen Versorgungszentren (MVZs) auch die somatische Versorgung ihrer psychisch kranken Patienten sicherzustellen, und sie versuchen noch stärker als bisher durch Beratungsmöglichkeiten auch dem „Normalbürger“ in seelischer Krise zu helfen. Da­mit bilden sich Zentren für psychische Gesundheit aus, die in Kooperation und Komple­mentarität mit anderen Anbietern versuchen, den Angebotsbogen von Prävention und Well­ness auf der einen Seite bis hin zur adäquaten pharmakotherapeutischen, aber auch psy­chotherapeutischen (!) Versorgung der schwerstkranken Patienten zu spannen. Damit kommt der traditionellen Klinik bzw. dem früher nur stationär versorgenden Teil des Systems eine viel stärkere Aufgabe als „Netzwerker“ zu. Die Kliniken selbst beginnen sich modular und differenziert nach Krankheits-, Beratungs- und Behandlungsangeboten aufzustellen und versuchen hier sich möglichst engmaschig mit dem niedergelassenen und komplementären Bereich zu vernetzen, um auch die Grenzen einer zu starren Sektorisierung und Schnitt­stellenproblematik zu überwinden.

Weitere Aufgabenfelder der psychiatrischen Versorgung für die Gegenwart und Zukunft lie­gen vor allem auch im Bereich der psychischen Probleme von Immigranten (ca. 15% bis 20% der deutschen Bevölkerung hat mittlerweile einen Migrationshintergrund) und in der Früherkennung beginnender psychisch/psychiatrischer Krankheitsbilder im Bereich von Psychosen, affektiven Störungen, Sucht und Demenz. Zusammenfassend kann gesagt wer­den, dass durch die Entwicklung der letzten 40 Jahre sehr viel erreicht worden ist, aber es gleichermaßen noch sehr viel zu tun gibt. Psychiatrische Versorgung und ihre Strukturen werden sich in Zukunft am Grad des psychosozialen Funktionsniveaus psychisch kranker Menschen sowie an der tatsächlichen Reintegration der Patienten in die Gesellschaft insbe­sondere im Bereich von Arbeit und Beruf messen lassen müssen. Ganz zentrale Bedeutung kommt der Antistigma-Arbeit zu, auch schizophrene und andere psychiatrische Erkrankun­gen müssen in den „Köpfen der Bevölkerung“ den Charakter von somatischen Erkrankun­gen wie Diabetes oder Arthrose bekommen, und das psychiatrische Versorgungs- und Hil­fesystem muss noch viel stärker als bisher die zum Teil ungeheuren Anstrengungen der An­gehörigen und Betroffenen in der Versorgung, in der praktischen Arbeit und psychosozialen Reintegration anerkennen und diese viel stärker in das System mit eingliedern.