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Herbsttagung der DDG

Fokus „Time in Range“:
Paradigmenwechsel in der Diabetestherapie?

Leipzig (9. November 2019) — Möglichst optimal eingestellte Glukosewerte stehen in der Regel im Zentrum der Diabetestherapie und im Austausch mit dem Patienten. Durch jüngste Diskussionen und aktuelle Studienergebnisse rückt nun in der Betrachtung von Glukosewerten, neben dem Goldstandard HbA1c, die Time in Range (TiR, dt.: Zeit im Zielbereich) als weiterer Parameter für die Behandlung stärker in das Bewusstsein von Arzt und Patient, denn diese ermöglicht erweiterte Rückschlüsse zur Therapiequalität. Wird damit allmählich ein Paradigmenwechsel in der Diabetestherapie eingeläutet?

Verbesserungen in der Sensorgenauigkeit, mehr Komfort und Benutzerfreundlichkeit sowie die Fähigkeit der Erstattung durch das Urteil des G-BAs 2016(1) haben zu einer wachsenden Akzeptanz der kontinuierlichen Glukosemessung (CGM) geführt. Trotzdem wird das Potenzial, das CGM-Daten mit sich bringen, in der Praxis nach wie vor nicht in vollem Umfang ausgeschöpft. Woran kann das liegen?

„Ein Paradigmenwechsel benötigt Zeit, das geht nicht von heute auf morgen“, so Dr. med. Thorsten Siegmund, Facharzt für allgemeine Innere Medizin, Endokrinologie, Diabetologie, Hypertensiologie und Ernährungsmedizin. „Entscheidend hierfür ist primär die Anwendung von CGM in der Breite. Über die letzten 4-5 Jahren haben wir eine dramatische Zunahme bei den Anwenderzahlen von CGM-Systemen gesehen. Mit einem gewissen Zeitverzug von 1-2 Jahren sehen wir jetzt, dass immer mehr Diabetesteams die notwendigen Strukturen zu einer besseren Nutzung der Daten zur Therapiesteuerung in ihren Zentren etablieren. Zu Beginn hatte ich bei vielen Kollegen Sorgenfalten gesehen, wie mit dieser Datenflut umzugehen ist. Mittlerweile gibt es hervorragende praktische Empfehlungen zur strukturierten Analyse dieser Daten, die sich immer mehr Diabetesteams zu Nutzen machen. Dies wird unterstützt durch immer bessere Software und die Verfügbarkeit von Schulungsprogrammen. Darüber hinaus haben wir erst seit diesem Sommer einen überarbeiteten internationalen Konsensus zu CGM(2), der endlich wichtige CGM-Parameter und Ziele klar definiert.“

Wo in der Glukosekontrolle früher nur ein Einzelwert war…

…treten nun Kurven und Perzentilen. Dargestellt werden diese zum Beispiel in Form von verschiedenen Berichten, wie Übersichten, Musterberichten, Vergleichsberichten oder AGP-Profilen, z.B. mittels der Software Dexcom CLARITY. In jedem Bericht ist neben anderen Parametern, wie der Standardabweichung oder dem hypoglykämischen Risiko, die TiR abgebildet. Den Grund dafür, warum eine zusätzliche Messgröße, wie die TiR, neben dem HbA1c immer mehr an Wichtigkeit gewinnt, sehen Experten vor allem in der Notwendigkeit einer Metrik für die glykämische Kontrolle, die informative therapeutische Entscheidungen ermöglicht und sich aus verwertbaren Informationen ableiten lassen. Der HbA1c gilt als Surrogatparameter für die Entwicklung von Langzeitkomplikationen und Spätfolgen aufgrund eines Typ-1- oder Typ-2-Diabetes und wurde bisher vorrangig als primärer Endpunkt vieler CGM-Studien definiert. Allerdings gibt er keinen Aufschluss über akute glykämische Entgleisungen und Komplikationen durch Hypo- und Hyperglykämien. Darüber hinaus können physiologische Veränderungen, wie z.B. eine Anämie oder Eisenmangel den HbA1c beeinflussen und verfälschen. Damit ist seine Aussagekraft in Bezug auf die Glukosevariabilität zwar limitiert, verliert jedoch trotzdem nicht an Relevanz und sollte nach wie vor für Therapieentscheidungen berücksichtigt werden.(2) Ergänzendes „Futter“ können zusätzliche Metriken wie die TiR liefern. „Für unsere Patienten ist dieser Parameter deutlich griffiger“, so Dr. med. Siegmund. „Die Patienten können im Alltag damit sehr viel mehr verbinden, als mit unserem klassischen Parameter HbA1c, der ja letztlich nur ein Mittelwert der Glukose darstellt. Das heißt nicht, dass wir auf den HbA1c verzichten könnten, aber die TIR bietet eine sehr gute, zusätzliche Unterstützung, speziell in der Kommunikation mit unseren Patienten.“ Die TiR kann also wichtige Unterstützung leisten, um die Qualität einer Therapie besser zu beurteilen. Der Glukosezielbereich liegt in der Regel bei etwa 70 bis 180 mg/dl (3,9 bis 10,0 mmol/l) – Abweichungen nach unten und oben gehen mit einem erhöhten Risiko für Hypo- und Hyperglykämien einher. Wichtiges Therapieziel ist eine Erhöhung der TiR bei einer Reduzierung der TbR (Time Below Target Glucose Range), immer einhergehend mit individuell definierten Therapiezielen und Werten.(2)

rtCGM-Systeme verlängern nachweislich die Zeiten im Zielbereich(3,4,5,6)

Die Nutzung von kontinuierlicher Glukosemessung in Real-Time (rtCGM) ermöglicht den Patienten bereits, unmittelbar in das Glykämie-Geschehen eingreifen zu können. Zum Beispiel informieren Trendpfeile über Richtung und Geschwindigkeit der Glukoseveränderungen und können mit Trendalarmen unterlegt werden. Außerdem geben der prädiktive Voralarm („Bald niedriger Wert (dringend), engl.: Urgent Low Soon, kurz: ULS) sowie der festinstallierte Hyposicherheitsalarm des Dexcom G6-System zur kontinuierlichen Glukosemessung in Echtzeit dem Nutzer die Chance, bei rasch fallenden Werten zu reagieren und einer potenziellen Hypoglykämie entgegenwirken zu können. Eine Datenanalyse zeigt, dass die Verwendung des prädiktiven Voralarms mit einer drastischen Verringerung der Hypoglykämie verbunden ist, unabhängig von der Einstellung des unteren Schwellenwerts oder der Häufigkeit der Bildschirmanzeige.(6,7)

Klinische Evidenz zeigt außerdem die SHARE-Funktion der Dexcom G6-App mittels derer der Patient seine Werte mit bis zu fünf Vertrauenspersonen (Follower) teilen kann.(8,9) So konnten Patienten, die mindestens einen „Follower“ hatten, mit durchschnittlich niedrigeren Glukosewerte assoziiert werden. Des Weiteren wiesen diese Patienten weniger Werte im Hypo- und Hyperglykämiebereich sowie einen größeren Zeitraum im Zielbereich (70-180 mg/dl bzw. 3,9-10 mmol/l) auf. Außerdem zeigten Kinder und Erwachsene mit mindestens einem Follower eine höhere Gerätenutzung.(10) rtCGM-Systeme, wie die Geräte von Dexcom, können damit signifikant zu einer längeren TiR bei insulinpflichtigen Diabetikern beitragen(3,4,5) – und dies unabhängig von der gewählten Insulintherapie. Dabei geht die Nutzung der Systeme mit einer hohen Compliance und Therapietreue einher und kann eine signifikante Verbesserung in zentralen Bereichen der Lebensqualität erzielen.(10)

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Weiterführende Fachinformationen und Materialien zur Nutzung der Dexcom rtCGM-Systeme in der Praxis gibt es jetzt exklusiv für Fachpersonal im neuen Online-Portal von Dexcom unter: dexcom.com/fachpersonal

Was ist eigentlich rtCGM?

Laut des G-BA(1) wird rtCGM folgendermaßen definiert: „Eine kontinuierliche interstitielle Glukosemessung mit Real-Time-Messgeräten (rtCGM) wird mittels eines Sensors kontinuierlich der Glukosegehalt in der interstitiellen Flüssigkeit des Unterhautfettgewebes gemessen. Anschließend überträgt ein mit dem Sensor verbundener Transmitter die Messwerte automatisch an das Empfangsgerät. Es werden kontinuierlich Messwerte und der Trend zum Glukosegehalt ausgegeben. Anhand einer Alarmfunktion mit individuell einstellbaren Grenzwerten warnt das Gerät vor dem Erreichen zu hoher oder zu niedriger Glukosewerte.“

Das Dexcom G6 rtCGM-System bietet darüber hinaus für Angehörige und andere Vertrauenspersonen die SHARE-Funktion der Dexcom G6-App und Follower-App, die es ermöglichen, die Gewebeglukosewerte und Alarme des Patienten automatisch mit bis zu fünf Followern zu teilen(9), sodass diese den Patienten auf Wunsch zusätzliche Unterstützung geben können.

Über Dexcom

Wer sind wir? Dexcom ist weltweiter Anbieter von Systemen zur kontinuierlichen Gewebeglukosemessung in Echtzeit (rtCGM). 1999 als Start-Up gegründet, ist Dexcom mit der Unternehmenszentrale in San Diego, Kalifornien, mittlerweile etabliert und in 39 Ländern präsent. Der deutsche Hauptsitz befindet sich seit 2009 in Mainz.

Was machen wir? Unser Fokus liegt auf der Verbesserung der Lebensqualität von Menschen mit Diabetes. Unsere Aufgabe ist die Erforschung und Entwicklung eines rtCGM-Systems, das Menschen mit insulinpflichtigem Diabetes dabei hilft, die Diabetes-Erkrankung im Alltag besser und selbstständiger managen zu können und die Arbeit von Ärzten und Gesundheitsexperten zu unterstützen.

Wie machen wir das? Wir sind immer ganz nah am Menschen. Unsere Philosophie ist es, die Bedürfnisse von Patienten, Ärzten und Mitarbeitern (viele selbst Diabetiker) zu erfüllen, indem wir zuhören, Fragen stellen und nie unser Ziel aus den Augen verlieren: verlässliche rtCGM-Systeme anzubieten – für all diejenigen, die sie brauchen.

Dexcom, Dexcom G6, Dexcom Follow, Dexcom Share und Dexcom CLARITY sind eingetragene Marken von Dexcom, Inc. in den USA und können in anderen Ländern eingetragen sein. © 2019 Dexcom, Inc. Alle Rechte vorbehalten.

Anmerkungen und Literaturverweise

1. Zu den Voraussetzungen im Einzelnen vgl. Beschluss des G-BA vom 16. Juni 2016, abrufbar unter www.g-ba.de/downloads/39-261-2623/2016-06-16_MVV-RL_rtCGM_BAnz.pdf
2. Battelino T et al. Clinical Targets for Continuous Glucose Monitoring Data Interpretation: Recommendations From the International Consensus on Time in Range. Diabetes Care 2019;42:1593–1603 8
3. Beck RW et al. Effect of initiating use of an insulin pump in adults with type 1 diabetes using multiple daily insulin injections and continuous glucose monitoring (DIAMOND). Lancet Diabetes Endocrinol. 2017; 5: 700-708
4. Beck RW et al. Continuous glucose monitoring vs usual care in type 2 diabetes on multiple daily injections: a randomized trial. Ann Int Med. 2017; 167: 365-374
5. Šoupal, J., et al. (2019). „Glycemic Outcomes in Adults with T1D Are Impacted More by Continuous Glucose Monitoring Than by Insulin Delivery Method: 3 Years of Follow‐Up from The COMISAIR Study.“ Diabetes Care
6. Puhr S et al. Real-World Hypoglycemia Avoidance with a Continuous Glucose Monitoring System’s Predictive Low Glucose Alert. Diabetes Technol Ther. 2019; 4(21): 155-158
7. Puhr S et al. Real-World Hypoglycemia Avoidance With a Predictive Low Glucose Alert Does Not Depend on Frequent Screen Views. J Diabetes Sci Technol. 2019; 1–4
8. Zur Übertragung von Daten ist eine Internetverbindung erforderlich. Zum Folgen ist die Verwendung der Follow App erforderlich. Follower sollten die Messwerte der Dexcom G6® App oder des Empfängers vor dem Treffen von Behandlungsentscheidungen immer bestätigen. Eine Liste kompatibler Geräte finden Sie unter www.dexcom.com/compatibility
9. Welsh J. B. et al. Real-Time Sharing and Following of Continuous Glucose Monitoring Data in Youth. Diabetes Ther (2019) 10:751–755
10. Lind M et al. Continuous Glucose Monitoring vs Conventional Therapy for Glycemic Control in Adults With Type 1 Diabetes Treated With Multiple Daily Injections – The GOLD Randomized Clinical Trial. JAMA. 2017; 317: 379-387.

Quelle: Dexcom, 09.11.2019 (tB).