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Hintergrundinformation: Colitis ulcerosa
Definition

München (24. Januar 2008) – Die Colitis ulcerosa (CU) ist eine im Rektum (Mastdarm) beginnende Entzündung der Mukosa und Submukosa, die sich auf das gesamte Kolon (Dickdarm) ausbreiten kann. Sie verläuft in Schüben und gehört zu den chronisch entzündlichen Darmerkrankungen (CED).

Prävalenz und Inzidenz

Schätzungen zufolge gibt es in Deutschland etwa 150.000 Patienten mit Colitis ulcerosa. Die Neuerkrankungen belaufen sich jährlich auf zirka 3.200, wobei junge Menschen häufiger betroffen sind. Der Altersgipfel liegt zwischen 20 und 30 Jahren. In den letzten 20 Jahren hat die Zahl der Neuerkrankungen stark zugenommen.

Ursachen

Trotz intensiver Forschung sind die Ursachen der Colitis ulcerosa weitgehend unbekannt. Wahrscheinlich lösen jedoch mehrere Faktoren die Erkrankung aus. Diskutiert wird eine genetische Disposition, die auf einer Überaktivität einzelner Gene basiert. Demnach werden zu viele Botenstoffe produziert, die einen Entzündungsprozess im Darm hervorrufen. Gleichzeitig führt eine verminderte Aktivität anderer Gene dazu, dass Eiweiße mit einer Schutzfunktion für die Darmschleimhaut in zu geringer Menge hergestellt werden. Unter Umständen liegt der Colitis ulcerosa auch eine Autoimmunreaktion zu Grunde. Dabei attackiert das Immunsystem die Bakterien der Darmflora und löst letztendlich eine Entzündungsreaktion der Darmschleimhaut aus. Vermutet werden neben dem genetischen Einfluss und der Fehlfunktion des Immunsystems auch infektiöse Faktoren sowie Umweltfaktoren wie Hygiene und Ernährung.
Sicher ist, dass es zu einem Ungleichgewicht zwischen entzündungsfördernden und entzündungs­hemmenden Botenstoffen kommt. Die Funktion der Monozyten und Makrophagen in der Lamina propria (Schleimhaut) ist gesteigert. Es werden vermehrt pro-entzündliche Zytokine, die eine wichtige Rolle im Entzündungsprozess spielen, produziert. Die entzündungshemmenden Faktoren werden dagegen in einem geringeren Umfang produziert.

Symptome

Zu Beginn der Erkrankung treten zunächst häufige Stuhlentleerungen – insbesondere nachts – auf. Im weiteren Verlauf kommt es zu krampfartigen Bauchschmerzen, die sich vor allem im linken Unterbauchbereich manifestieren. Charakteristisch sind auch Durchfälle mit Schleim- und Blutbeimengungen. Die Ausprägung der Symptome ist vom Grad der Entzündung sowie vom Ausmaß des befallenen Darmabschnitts abhängig. Die Erkrankung verläuft in Schüben, wobei in einem akuten Schub bis zu 30mal am Tag Durchfälle auftreten können.

Die Krankheitsaktivität wird nach Truelove und Witts wie folgt eingeteilt:

Diagnostik

Zur Diagnosestellung stehen unterschiedliche Verfahren zur Verfügung.
Im Vordergrund steht zunächst die körperliche Untersuchung. Durch chronische Blutverluste erscheint der Patient häufig blass und das Abdomen ist schmerzempfindlich gegenüber Druck.
Im Rahmen einer Darmspiegelung können Gewebeproben (Biopsie) entnommen und deren feingewebliche Untersuchung (Histologie) auf Entzündungen und sonstige Veränderungen durchgeführt werden. Der Darmspiegelung kommt somit in der Diagnostik eine wichtige Rolle zu.
Ermöglicht die Darmspiegelung aufgrund bestehender Darmverengungen keinen vollständigen Einblick in den Dickdarm, erfolgt eine Röntgenuntersuchung mit einem Kontrastmittel.
Mittels einer Ultraschalluntersuchung können in einem nächsten Schritt Leber, Magen, Bauch­speicheldrüse, Nieren und Milz untersucht werden, um Abszesse oder Fisteln sichtbar zu machen und Entzündungen im Dickdarm aufzuspüren.
Weiteren Aufschluss kann auch eine Computertomographie geben. Mit ihrer Hilfe können Aus­sagen über die Wanddicke der entzündeten Darmwand getroffen sowie Perforationen, Fisteln und Abszesse erkannt werden.
In etwa 10 % der Fälle ist keine klare Abgrenzung zum Morbus Crohn möglich.

Therapie²

Vor allem Schwere und Ausdehnung der Erkrankung bestimmen die Wahl der Medikamente und deren Verabreichungsroute.

Induktionstherapie

Leichte bis moderate Schübe
Schübe von leichter bis moderater Krankheitsaktivität werden primär mit Mesalazin (5-Amino­salizylsäure, 5-ASA) therapiert. Suppositorien erreichen die terminalen 10-20 cm des Dickdarmes, Klysmen gelangen im Idealfall bis zur linken Kolonflexur, zumindest jedoch bis ins Sigmoid. Werden Klysmen nicht toleriert, kann ein 5-ASA-Rektalschaum verwendet werden. Bei einer Proktitis ist die topische Monotherapie mit mindestens 1g 5-ASA/d als Suppositorien initial anzustreben. Die Kombination von topischem mit oralem Mesalazin oder topischen Steroiden kann wirksamer als die topische 5-ASA-Monotherapie sein und sollte bei mangelnder Wirksamkeit letzteren Ansatzes gewählt werden. Die linksseitige Colitis ulcerosa mit milder bis moderater Krankheitsaktivität sollte initial mittels einer Kombination aus topischen 5-ASA-Präparaten (Klysmen, Schäume) und oralem Mesalazin >2g/d behandelt werden. Orales Mesalazin allein ist weniger effektiv als eine topische Therapie bei einer linksseitigen Colitis ulcerosa. Eine Besserung auf eine Therapie mit Mesalazin sollte sich binnen zwei Wochen einstellen, eine Remission binnen vier bis acht Wochen. Bei Therapieresistenz sind systemische Steroide indiziert.

Mittlere bis schwere Schübe
Mittlere bis schwere Schübe werden primär mit systemischen Steroiden in einer Dosis von mindestens 40 mg Prednisolon oder maximal 1 mg/kg Prednisolon täglich per os behandelt. Bei klinischem und laborchemischem Ansprechen wird die Tagesdosis wöchentlich reduziert. Das Absetzen der Steroide sollte innerhalb von zwölf Wochen nach Therapiebeginn angestrebt werden. Bei Patienten mit fehlendem Ansprechen oder Intoleranz gegenüber Steroiden und den in der Erhaltungstherapie angewandten Thiopurinen (AZA/6-MP) ist Infliximab indiziert (Induktionstherapie: 5mg /kg in den Wochen 0, 2 und 6, bei Ansprechen achtwöchige Erhaltungstherapie).

Schwere Schübe
Der schwere Schub einer Colitis ulcerosa verlangt nach einer stationären Betreuung und Behandlung mit intravenösen Kortikosteroiden wie Methylprednisolon 60 mg/d oder Hydro­kortison 400 mg/d. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von drei Tagen kommt der Einsatz von Rescue-Therapien, Cyclosporin A i. v. 2-4 mg/kg, Tacrolimus (Talspiegel 10-15ng/ml) oder Infliximab in Frage. Bei Einleitung dieser Therapien sollte bereits der erfahrene Chirurg bei­gezogen werden. Bei fehlendem Ansprechen innerhalb von vier bis sieben Tagen wird die Kolektomie empfohlen. Weitere konservative Therapieansätze sollten spezialisierten Zentren vorbehalten sein.

Erhaltungstherapie
Eine Erhaltungstherapie ist bei allen Patienten mit Colitis ulcerosa indiziert und zielt auf die Steroid-freie Remission ab, die sowohl klinisch als auch endoskopisch definiert wird. Erhaltungs­therapien sind als Dauertherapien zu verstehen, wenngleich bei milden Verläufen eine Unter­brechung nach zwei Jahren möglich scheint. Die Wahl der Erhaltungstherapie wird bestimmt durch die Ausdehnung und den Verlauf der Erkrankung (Anzahl der Schübe), das Versagen früherer Erhaltungstherapien, den Schweregrad des letzten Schubes, die Wahl der letzten Induktionstherapie, die Sicherheit der therapeutischen Möglichkeiten und das chemopräventive Potential. Orales Mesalazin in einer Dosis von mindestens 1,5 g/d ist das Medikament der ersten Wahl zur Erhaltung der Remission einer linksseitigen oder extensiven Colitis bei Patienten, die auf 5-ASA oder Steroide (oral oder topisch) angesprochen haben. Topische 5-ASA-Päparate sind Mittel der Wahl bei Proktitis oder eine Alternative bei der linksseitigen Colitis und sollten in einer Dosis von zumindest 3 g /Woche zur Anwendung kommen. Die Kombination von oralen und topischen 5-ASA-Präparaten stellt eine weitere Alternative dar. Die prophylaktische 5-ASA-Therapie reduziert neben der Rezidivrate möglicherweise auch das Risiko der Karzinomentstehung.

Anmerkungen

• (1) http://www.kolo-proktologie.de/Krankheiten/Colitis_ulcerosa/colitis_ulcerosa.html, Truelove SC, Witts LJ: Cortisone in ulcerative colitis: final report on a therapeutic trial. BMJ 2, 1041-1048 (1955)
• (2) Quelle: Auszug aus ‚Die Punkte 01/2008’ (anerkannt bei ÖFD), Medizinische Universität Wien, Verfasser: Univ.-Prof. Dr. Walter Reinisch