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In medias res

Die Kasuistik Beatrice K. verdeutlicht die Probleme bei der Schmerzbehandlung in der Palliativmedizin

Bremen (7. September 2018) – Schmerzen sind ein zentrales Thema in der Palliativmedizin. Onkologische Daten und Daten zu Schmerzprävalenzen zeigen, dass 320.000 Patienten in palliativmedizinischer Betreuung wegen Schmerzen behandelt werden.1 In der Therapie chronischer Schmerzen kommt Opioiden eine zentrale Rolle zu. Die Opioid-induzierte Obstipation (OIC, opioid-induced constipation) ist eine häufige Komplikation einer OpioidTherapie.2 Die OIC ist daher ein häufiger Aufnahmegrund auf den Palliativstationen, da bei der Versorgung von Opioid- Patienten die Schmerz-Therapie oft eine OIC zur Folge hat.3 Man geht davon aus, dass die OIC bei Palliativpatienten öfter auftritt, als bei ambulanten Tumorpatienten oder Patienten mit chronischen Schmerzen anderer Genese.3 Eine OIC, die nicht therapiert wird, steigert die Gesamtlast der Schmerzerkrankung: Die Lebensqualität bei Patienten mit OIC ist erheblich verringert.3 In der letzten Lebensphase ist diese Belastung aufgrund der Schwäche der Patienten noch verstärkt. Der Stuhlgang ist kräftezehrend und häufig gar nicht mehr möglich. Dies verursacht einen zusätzlichen Leidensdruck.4

Den roten Faden des Symposiums der Kyowa Kirin GmbH auf dem 12. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) in Bremen bildet die Kasuistik der Patientin Beatrice K.

Dr. med. Wolfgang Schwarz, Dr. med. Uwe Junker und Dr. med. Franz Krizanits stellen sichere Möglichkeiten des modernen Therapiemanagements in der Palliativmedizin vor. Insbesondere der Umgang mit der OIC ist ein großes Thema.

Beatrice K.*

• 37 Jahre alt
• Mundbodenkarzinom bekannt seit 18 Monaten
• Operation, Radiatio, Chemotherapie
• Tracheostoma, perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG)
• Jetzt: lokale Metastasierung der gesamten Halsregion
• Möglich Infiltration der Hirnbasis

Probleme: Unzureichende Schmerzlinderung und häufig Übelkeit, Obstipation

„Die Schmerztherapie, die Beatrice erhalten hat, ist unzureichend. Sie hat ein Mixed Pain Syndrom. Durch das Opioid-Pflaster hat sie genügend Opioide im Blut. Beatrice braucht jetzt vor allem ein Antikonvulsivum. Zunächst erhielt sie Pregabalin, das einen Effekt zeigte. Die Schmerzattacken sind etwas geringer und auch die Neuropathie ist weniger geworden. Aber sie hatte weiterhin Durchbruchschmerzen“, beschreibt Dr. Schwarz den Zustand seiner Patientin.

Beatrice K.*

• Behandlung der Durchbruchschmerzen

Der somatische Durchbruchschmerz ist eine vorübergehende Verstärkung eines Dauerschmerzes unter einer gut eingestellten retardierten Basismedikation. Er tritt bei 80 % der Tumorpatienten auf. Der Schmerz hat eine hohe Intensität: Auf der numerischen AnalogSkala (NAS) zwischen 7 und 10 und er beeinflusst die Lebensqualität erheblich.5-8

„Der Tumordurchbruchschmerz tritt spontan und anfallsartig auf und kann vom Patienten nicht vorhergesagt werden. Er schwillt langsam an und kann durch bestimmte Faktoren, zum Beispiel Berührung, Lageänderung oder Husten, ausgelöst werden“, erklärt Dr. Junker.

Bennet et al. hat Studien zu den Vor- und Nachteilen möglicher Medikationen bei der Therapie von Tumordurchbruchschmerzen durchgeführt:9

Option I: Erhöhung Opioid-Basismedikation

Vorteile:

• Reduziert Durchbruchschmerzen präventiv

Nachteile:

• Eine chronische Überdosierung ist möglich mit den Symptomen:  Sedation, Übelkeit, Verstopfung, Atemdepression

Option II: Unretardiertes Opioid

Nur bedingt tauglich:

• Wirkeintritt nach 30-40 Minuten
• Wirkdauer bis zu 4 Stunden

Option III: Fentanyl

• Sehr potentes Analgetikum für schnelle, starke und effektive Analgesie

„Gerade diese vorübergehenden Schmerzspitzen, die zusätzlich auftreten, sind eine Indikation für schnell freisetzende Fentanyle; diese werden auch in den DGS Praxis Leitlinien  Schmerzmedizin, Tumorbedingte Durchbruchschmerzen10 empfohlen“, betont Dr. Junker.

Beatrice K.*

• Opioid-induzierte Obstipation
• Zusätzliche Gabe von Naloxegol (MOVENTIG®)

Die Opioid-induzierte Obstipation beeinträchtigt die Lebensqualität ähnlich gravierend wie ein mittelschwerer Schlaganfall.3 Sie steht in einer kausalen Beziehung zum verabreichten Opioid. Die sekundäre, medikamentenassoziierte Form der Obstipation beruht auf der Aktivierung von peripheren μ-Opioid Rezeptoren. Diese bewirken eine Verringerung der gastrointestinalen Motilität und Sekretion sowie eine Steigerung des Tonus verschiedener Sphinkteren.11 Eine OIC kann jederzeit nach Einleitung einer Opioid-Therapie unabhängig von niedrig- oder hochpotenten Opioiden, der Applikationsart und bereits bei Verwendung in niedrigen Dosen auftreten.3 Die Folgen sind zum Beispiel: harter Stuhlgang und mühevolle, oft inkomplette Stuhlentleerung sowie begleitend auftretendes Völlegefühl, Bauchdruck und -schmerzen, Blähungen, Übelkeit und Erbrechen.11

Die Stoffklasse der PAMORA (englisch: Peripherally Acting µ-Opioid Receptor Antagonists) wirkt auf die µ-Opioid Rezeptoren im Gastrointestinaltrakt und zielt damit direkt auf die Ursache der OIC: Opioid-vermittelte, periphere µ-Opioid Rezeptor-Aktivierung und Hemmung der Darmmotorik und -sekretion.2,12 MOVENTIG® (Naloxegol) als µ-Opioid Rezeptor-Antagonist ist bei erwachsenen Patienten, die unzureichend auf (ein oder mehrere) Laxanzien angesprochen haben, zur Behandlung der OIC zugelassen.13 Naloxegol überwindet aufgrund der PEGylierung (Polyethylenglykol) die Blut-Hirn-Schranke nicht in klinisch relevantem Maße und die gewünschte analgetische Wirkung der Opioid-Therapie bleibt erhalten.13

Beatrice K.*

• • Behandlung der OIC

Die Leitlinien empfehlen für die Behandlung einer Obstipation eine Therapie in 4 Stufen:

• Stufe 0: Eine ausreichende Flüssigkeitsaufnahme und Mobilisierung sind prinzipiell indiziert, falls diese Maßnahmen trotz der zugrundeliegenden Erkrankung durchführbar sind.
• Stufe 1: Medikamentöse OIC-Therapie: Als symptomatische Therapie kommen Laxanzien (Monotherapie oder Kombination unterschiedlicher Laxanzientypen) zum Einsatz.
• Stufe 2: Kausale medikamentöse OIC-Therapie: Als kausale Therapie kommen hier PAMORA als Monotherapie und Fixkombination zum Einsatz.
• Stufe 3: Medikamentöse OIC-Therapie: Bei weiterhin nicht ausreichendem Ansprechen sollten PAMORA als Monotherapie verordnet werden, oder mit klassischen Laxanzien oder Prucaloprid kombiniert werden. Gegebenenfalls können auch Sekretagoga mit oder ohne PAMORA verabreicht werden. Alternativ kann geprüft werden, ob eine Umstellung der Schmerztherapie oder ein Austausch des Opioids gegen ein anderes möglich ist.3

„Für Patienten wie Beatrice K. ist die klassische Therapie grober Unfug: Sie kann nicht trinken oder Sport treiben. Die üblichen Hausmittel kommen wegen der perkutanen endoskopischen Gastrostomie nicht infrage. Laxanzien fördern die Sekretion oder sie binden Wasser, um das Stuhlvolumen zu erhöhen. Damit wird die Darmwand gedehnt und die Peristaltik gefördert. Erhalten Patienten Anticholinergika oder die Darmwand ist durch eine Chemotherapie geschädigt, funktioniert der Mechanismus nicht mehr. Prokinetika begünstigen die muskuläre Kontraktion. Bei einer Schädigung des Darms kann das schädlich sein. So kommen nur Substanzen infrage, die direkt auf die Ursache der OIC wirken. Klassisch ist Naloxon. Es ist aber nicht unproblematisch, da es im First-Pass-Metabilismus in der Leber verstoffwechselt wird. Palliativpatienten haben oft durch Metastasen verursachte Leberfunktionsstörungen. Daher weiß man nicht, ob Naloxon in den Blutkreislauf kommt und ob es dann vielleicht doch antagonistisch gegen die Opioide wirkt. Anders ist das beim Naloxegol (MOVENTIG®). Es wirkt nur im gesamten Magen-Darm-Trakt. So kann man neben der Regulation der Darmfunktionen gleichzeitig die Störung in der Ösophagusmotilität, der Magenmotilität etc. behandeln. Damit wird der gesamte Symptomkomplex der Patienten verbessert“, schildert Dr. Krizanits seine Erfahrungen.

MOVENTIG® kann gemörsert werden und über eine perkutane endoskopische Gastrostomie (PEG) gegeben werden. Es steht in zwei Konzentrationen (12,5/25 mg) zur Verfügung. Die Wirkung erfolgt im statistischen Mittel nach 7,6 Stunden.13

„Meine Empfehlung ist, bei der Opioid-induzierten Obstipation ein Leitlinien-konformes Vorgehen. Bei Beatrice hätte man besser direkt Naloxegol genommen und damit die Symptome behandelt,“ zieht Dr. Krizanits sein Fazit.

Beatrice K.*

„Es war von Anfang an klar, dass Beatrice das Hospiz nicht mehr verlassen würde. Aber wir konnten ihr mit der richtigen Schmerztherapie noch ein paar beschwerdearme Wochen bereiten“, resümiert Dr. Schwarz.

Anmerkung

* Symposium der Kyowa Kirin GmbH auf dem 12. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) „Beatrice K. leidet – (k)ein besonderer Fall der palliativen Versorgung“, 07.09.2018, Bremen

• Literatur

1. Diemer W Im Focus Onkologie 2001; 8: 45-8
2. Andresen V, Wedel T Arzneiverordnung in der Praxis 2016; 43: 21-9
3. Storr M et al. Praxis Report 2017; 9: 1-12
4. S3-Leitlinie Palliativmedizin für Patienten mit einer nicht heilbaren Krebserkrankung 2015
5. Portenoy & Hagen Pain 1990; 41(3): 273-81
6. Nauck F, Eulitz N Schmerz 2007; 21: 359-70
7. Gómez-Batiste et al. J Pain Symptom Manage 2002; 24(1): 45-52
8. Portenoy et al. Pain 1999; 81(1–2): 129-34
9. Bennett D et al. Consensus Panel Recommendations for the Assessment and Management of Breakthrough Pain. Part 2: Management. P&T 2005; 30: 354-61.
10. DGS – Praxisleitlinie Schmerzmedizin Tumorbedingte Durchbruchschmerzen V2.0, Erscheinungsjahr April 2013
11. Wirz S. Z Gastroenterol 2017; 55: 394-400
12. Lawson R et al. Adv Ther 2016; 33(8): 1331-46
13. Fachinformation MOVENTIG®, aktueller Stand

Quelle: Symposium der Kyowa Kirin GmbH auf dem 12. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin (DGP) „Beatrice K. leidet – (k)ein besonderer Fall der palliativen Versorgung“, 07.09.2018, Bremen (tB).