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Neue praxisorientierte Expertenempfehlung gibt Orientierung

Infektgefährdete Wunden frühzeitig erkennen und richtig behandeln

Hannover (25. Juni 2011) – Ver­bindliche Definitionen für infektgefährdete Wunden waren bisher nicht verfügbar, was in vielen Fällen zu einer zu häu­figen oder auch zu langen Anwendung von Antiseptika führte. Die vor kurzem publizierte „Praxisorientierte Exper­ten­empfehlung zur Einstufung von Risikowunden (Wounds at Risk; W.A.R. Score) und deren antimikrobielle Behand­lung mit Polihexanid“ gibt nun Orientierung. Vorgestellt wurde sie von Prim.-Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal aus Feld­kirch/A bei einem Symposium von Lohmann & Rauscher (L&R) auf dem DGfW-Kongress in Hannover. Ein internati­onales Expertengremium entwickelte einen Bewertungs­score für infektgefährdete Wunden. Dieser W.A.R. Score hilft bei der Entscheidung über den Einsatz von antimikro­biellen Behandlungsmaßnahmen und wird nun eingeführt. Die Indikation für den Einsatz von Antiseptika ergibt sich aus der Addition von Gefährdungsursachen, die nach ei­nem Punktesystem unterschiedlich gewichtet werden.

Polihexanid wurde wegen seines günstigen Nutzen-Risiko-Profils als antiseptische Referenzsubstanz gewählt. Der Wirkstoff ist in dem Biozellulose-Wundverband Suprasorb® X + PHMB enthal­ten. Der Feuchtverband zeigte sich bei der Behandlung von Brandwunden gegenüber der Stan­dardtherapie mit Silbersulfadiazin Creme überlegen, so die aktuellen Studienergebnisse von Dr. Andrzej Piatkowski de Grzymala aus Aachen. Der Clinical Sign Checker, den Dr. Thomas Eberlein aus Sa Cabaneta/E, vorstellte, ist ein wei­teres Assessmentinstrument für klinische Zeichen. Damit lässt sich gut unterscheiden, ob Wunden kolonisiert, kritisch kolonisiert, lokal infiziert oder systemisch infiziert sind.

„Mangels klarer Vorgaben werden viele Wunden unkritisch als potenziell infektionsgefährdet eingestuft. Die zu häufige und und zu lange Anwendung von antiseptischen Substanzen ist daher oft Ausdruck eines nicht evidenzbasierten, empirischen Sicher­heitsdenkens“, beschreibt Prim.-Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal, Facharzt für Dermatologie am LKH Feldkirch und Mit­autor der Ex­pertenempfehlung, die Problemstellung. „Außer­dem ist es wichtig, gefährdete Patienten­gruppen oder kritische Wundver­hältnisse zu erkennen, um durch konsequentes Wundmanage­ment schwerwiegende Infektionen zu verhindern“, führt Strohal weiter aus. Zielset­zung des W.A.R. Scores, der nun eingeführt wird, ist es, eine klinisch orientierte, begründete Risikoabschät­zung anhand der konkreten Patientenverhältnisse zu ermöglichen. Die Indikation für den Einsatz von antimikro­biellen Maß­nahmen ergibt sich dann aus der Addition unter­schiedlich zu gewichtender Gefährdungsursachen, die nach einem Punktesystem bewertet werden. Bei drei oder mehr Punkten ist eine antimikrobielle Behandlung obligat.

Bei der Einschätzung des Risikos für die Entwicklung einer Wundinfektion sind nicht nur die vorhandene Erregerlast und die Art der Erreger von Bedeutung, sondern auch ihre Virulenz und Interaktion mit dem Immunsystem des Patienten. Aus klini­scher Sicht lassen sich die Ursachen für eine besondere Infekt­gefährdung in endogene und exogene Faktoren einteilen. Sie haben Einfluss auf die Entwicklung einer Wundinfektion. Die endogenen Faktoren sind im Wesentlichen auf eine Schwä­chung des Immunsystems des Patienten zurückzuführen. Dazu zählen beispielsweise angeborene oder erworbene Immunde­fekte, immunsupprimierende Medikamente, Diabetes mellitus, Verbrennungswunden, Malnutrition und geringes bzw. hohes Lebensalter. Die exogenen Faktoren, die die Wundsituation belasten, werden durch die Menge und Pathogenität der Erre­ger und deren Erreichbarkeit durch die Antiseptik beeinflusst. Exogene Gefährdungsfaktoren sind verschmutzte Wunden (Schuss-, Biss- und traumatische Wunden), Fremdkörper, post-chirurgische Wunden nach Eingriffen mit hoher Keimexposition, spezifische Pathogenität und Virulenz des Erregers sowie loka­lisati­onsbedingte und umfeldbedingte Gefährdungen, zum Beispiel durch den Beruf.

Der W.A.R. Score ist in nachfolgender Übersicht (Tab. 1) dar­gestellt. Mehrfachnennungen sind möglich, die Punkte werden einfach summiert.

Tab. 1: Risikoeinteilung zu infektgefährdeten Wunden (Wounds At Risk)

Die Autoren weisen darauf hin, dass unabhängig von dieser Empfehlung weitere Behandlungssituationen bestehen können, die eine lokale antimikrobielle Behandlung per se erfordern, zum Beispiel eine Erreger-Eradikation beim Nachweis von multi­resistenten Keimen gemäß den Vorgaben des RKI oder bei kritisch-kolonisierten Wunden. Die praxisorientierte Exper­tempfehlung wurde vor kurzem als Originalarbeit in „Skin Phar­macology and Physiology“(1) in Englisch veröffentlicht und ist in Deutsch in „Hygiene & Medizin“(2) und „Wundmanagement“(3) erschienen. Unterstützt wurde die Expertengruppe von L&R.

Die Rolle von Polihexanid bei Risikowunden

Im Hinblick auf die bekannten Wirkansätze von Polihexanid und der daraus resultierenden positiven Nutzen-Risiko-Bewertung empfehlen die Autoren, bei Risikowunden polihexanidhaltige Zubereitungen einzusetzen. Sie weisen auch darauf hin, dass die Therapie mit antiseptischen Lösungen bzw. der unterstüt­zende Einsatz antimikrobieller Wundauflagen immer in einen überwachten, klinischen Behandlungspfad integriert sein muss.

Suprasorb® X + PHMB – Einziger Zelluloseverband mit Po­lihexanid

Der Wirkstoff Polihexanid ist in dem Biozellulose-Feucht­ver­band Suprasorb® X + PHMB von L&R enthalten – dem einzigen polihexanidhaltigen Biozelluloseverband in der feuchten Wund­behandlung. Er beseitigt ein breites Erregerspektrum und überführt selbst hartnäckig MRSA-kontaminierte Wunden in MRSA-freie(4). Außerdem zeichnet sich der Wundverband durch eine hohe Verträglichkeit aus und verfügt über ein überdurch­schnittliches Exsudatmanagement: Wo nötig, gibt er Feuchtig­keit ab und nimmt gleichzeitig an anderer Stelle überschüssiges Exsudat auf. Resistenzbildungen sind bisher nicht aufgetreten. Das HydroBalance-System reduziert den Schmerz und fördert die Wundheilung. Suprasorb® X + PHMB wird in der praxisori­entierten Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch koloni­sierter und lokal infizierter Wunden empfohlen(5).

Aktuelle Studienergebnisse zum Einsatz von Suprasorbâ X + PHMB bei Brandwunden

Die Überlegenheit des Wundverbandes gegenüber der Stan­dardtherapie mit Silbersulfadiazin Creme zeigt eine aktuelle Studie, durchgeführt von Dr. Andrzej Piatkowski de Grzymala(6). Je dreißig Patienten mit einer IIa-Verbrennung erhielten jeweils eine der beiden Therapien. „Die Wundheilung erfolgte in beiden Gruppen in ähnlichen Zeiträumen. Jedoch ließen sich deutliche Unterschiede im Hinblick auf die Schmerzintensität zwischen und während den Verbandwechseln feststellen“, fasst der Facharzt für Plastische und Ästhetische Chirurgie am Universi­tätsklinikum der RWTH Aachen die Ergebnisse zusammen. Die Patienten in der Gruppe B (Polihexanid-basierte Wundauf­lage) wiesen signifikant niedrigere VAS-Werte gegenüber den Pati­enten der Gruppe A (Silbersulfadiazin Creme) auf (p<0.01). Insgesamt stellte sich die Polihexanid-basierte Wundauflage auch in der Kosten-/Nutzen-Analyse überlegen dar. Basierend auf einer Berechnung, die einen Zeitraum von zehn Tagen bis zur kompletten Epithelisierung zu Grunde legt, ergibt sich eine Ersparnis von 95,20 € gegenüber der Standardtherapie mit Silbersulfadiazin Creme. Hierbei spielte auch eine deutlich geringere Frequenz der Verbandwechsel eine wesentliche Rolle.

Der Clinical Sign Checker – wertvolles klinisches Assess­men­tinstrument

Andrew Kingsley hat mit dem Clinical Sign Checker ein Instru­ment entwickelt, das mehr Sicherheit bei der Interpretation klini­scher Zeichen einer Wundinfektion gibt(7). Ärzten und Pflege­kräften hilft der Clinical Sign Checker, den Dr. Thomas Eberlein vorstellte, zu unterscheiden, ob Wunden kolonisiert, kritisch kolonisiert, lokal infiziert oder systemisch infiziert sind. „Wund­infektion ist eine klinisch zu stellende Diagnose“, so der Fach­arzt für Dermatologie. „Deshalb kommen der geregelten Erfas­sung und Interpretation der Zeichen einer Infektion besondere Bedeutung zu“, führt Eberlein weiter aus. Klinische Zeichen und Symptome wie beispielsweise Farbe, Beschaffenheit und Geruch der Wunde sowie Blutwerte werden auf dem Sign Checker dokumentiert. Am Ergebnis kann der Behandelnde mit großer Sicherheit den Infektionsstatus einer Wunde ablesen. „Damit gelingt eine standardisierte Bewertung und Klassifikation von Wunden innerhalb von mikrobiologischen Kategorien und eine daraus resultierende Empfehlung zu Vorgehensweise und Behandlung“, lautet das Fazit von Eberlein.

Lohmann & Rauscher

Lohmann & Rauscher (L&R) ist eine international tätige Unter­nehmensgruppe im Medizinproduktebereich mit breitem Pro­dukt-Portfolio. L&R produziert und vertreibt zukunftsorientierte Medizin- und Hygieneprodukte, vom einfachen Verbandstoff bis zu modernen Therapie- und Pflegesystemen. Die Produkte zeichnen sich durch hohe Qualität sowie herausragende Eigen­schaften aus.

Abbildung

Abb.: Therapieschema. Photo: Lohmann & Rauscher

Quellen 

1. Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley, A, Kramer A, Leaper David J, Mosti G, Piatkowski A, Riepe G, Risse A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T, Eberlein T: Classification of Wounds at Risk and Their Antimicrobial Treatment with Polihexanide: A Practice-Oriented Expert Recommendation, Skin Pharmacology and Physiology (2011) 24 (5):245-255 (DOI:10.1159/000327210)
2. Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley, A, Kramer A, Leaper David J, Mosti G, Piatkowski A, Riepe G, Risse A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T, Eberlein T: Einstufung von Risikowunden (Wounds at Risk; W.A.R. Score und deren antimikrobielle Behandlung mit Polihexanid – eine praxisorientierte Expertenempfehlung, Hygiene & Medizin (2011); 36 (3): 85-93
3. Dissemond J, Assadian O, Gerber V, Kingsley, A, Kramer A, Leaper David J, Mosti G, Piatkowski A, Riepe G, Risse A, Romanelli M, Strohal R, Traber J, Vasel-Biergans A, Wild T, Eberlein T: Einstufung von Risikowunden (Wounds at Risk; W.A.R. Score und deren antimikrobielle Behandlung mit Poli­hex­anid – eine praxisorientierte Expertenempfehlung, Wundman­agement (2011), 5 (2): 76-85
4. Wild T, Andriessen A, Bruckner M, Payrich M, Schwarz C, Eberlein T. Eradication of MRSA from pressure ulcers comparing a polihexanide containing cellulose dressing with polihexanide swabs in a prospective randomised study. Advances in Skin & Wound Care. accepted for publi­cation (08.12.2010)
5. Dissemond J, Gerber V, Kramer A, Riepe G, Strohal R, Vasel-Bier­gans A, Eberlein T: Praxisorientierte Expertenempfehlung zur Behandlung kritisch kolonisierter und lokal infi­zierter Wunden mit Polihexanid, Wund­management (2009) 3(2): 62-68 und Zeitschrift für Wundbehandlung (2009) 14(1): 20-26
6. Piatkowski A, Drummer N, Andriessen A, Ulrich D, Pallua N: Randomized controlled single center study comparing a polyhexanide containing biocellulose dressing with silver sulfadiazine cream in partial-thickness dermal burns. Burns (2011), doi:10.1016/j.burns.2011.01.027
7. Kingsley A: Managing the ‘at risk’ patient: minimizing the risk of wound infection, British Journal of Nursing, Supplement (2010): 1-11

Download

• Prim.-Univ.-Doz. Dr. Robert Strohal: „Einstufung von Risikowunden (Wounds at Risk; W.A.R. Score) und deren antimikrobiellen Behandlung mit Polihexanid – eine praxisorientierte Expertenempfehlung“
  Abstract:  Abstract_Strohal.pdf (121.69 KB)

• Dr. med. Thomas Eberlein: „Wundinfektionen – klinische Diagnosen – Hilfsmittel zur geregelten Erfassung und Bewertung klinischer Zeichen – der Clinical Sign Checker (A. Kingsley)“
  Abstract:  Abstract_Eberlein.pdf (147.97 KB)

• Dr. Andrzej Piatkowski de Grzymala: „Randomisiert kontrollierte Studie zur Evaluation einer Polihexanid basierten Wundauflage bei oberflächlichen dermalen Verbrennungen“
  Abstract:  Abstract_Piatkowski.pdf (207.53 KB)

Der W.A.R. Score:

Anwendungsbeispiel 1:  Beispiel_1_Pat_Diabetes.pdf (97.82 KB)

Anwendungsbeispiel 2:  Beispiel_2_tiefe Wunde_freiliegende_Sehne+Ergebnis.pdf (121.30 KB)

Anwendungsbeispiel 3:  Beispiel_3_MRSA_Dekubitus.pdf (79.85 KB)

Quelle: Symposium von Lohmann & Rauscher „Infektgefährdete Wunde – eine neue Definition“. 25. Juni 2011, im Rahmen des 14. Jahreskongresses der Deutschen Gesellschaft für Wundheilung und Wundbehandlung e.V. (DGfW) in Hannover (Dorothea Küsters Lifescience) (tB).