Frage: Sowohl die Morbidität als auch die Mortalität nimmt, dank verbesserter antiretroviraler Therapie, bei der HIV‑Infektion glücklicherweise ab. Wie beurteilen Sie die Problematik der häufigen Koinfektion mit Hepatitis C?

Bereits wenn man ausschließlich die Epidemiologie betrachtet, stellt die HIV/HCV-Koinfektion ein großes Problem dar: Ein Drittel der europäischen HIV‑Patienten weist auch eine Hepatitis C‑Infektion auf. Aber auch der klinische Aspekt ist bei dieser Koinfektion eine Herausforderung: HIV‑Patienten mit einer Hepatitis C‑Infektion vertragen die HIV‑Therapie deutlich schlechter. Die HIV‑Infektion bewirkt eine Verschlimmerung und ein rascheres Fortschreiten der Hepatitis C. Die Entstehung einer Zirrhose oder einer terminalen Leberinsuffizienz wird durch eine gleichzeitige HIV‑Infektion deutlich beschleunigt.

Frage: Wie kommt es zu einer so hohen Zahl an koinfizierten Patienten?

Dabei spielt auch das Thema Sucht eine große Rolle: Der aktuelle Drogen‑ und Suchtbericht der Bundesregierung zeigt, dass der intravenöse Drogenmissbrauch mit 37 Prozent das größte Infektionsrisiko darstellt. Tatsächlich ist in Deutschland schätzungsweise jeder zweite Opioidabhängige auch mit dem Hepatitis C‑Virus infiziert.

Frage: Wie viele dieser Suchtpatienten werden therapiert?

Eine Studie, die auf dem diesjährigen Kongress der European Association for the Study of the Liver (EASL) vorgestellt wurde(1), zeigt, dass nur 3,4 Prozent der opioidabhängingen Patienten, die gleichzeitig mit dem Hepatitis C‑Virus infiziert sind, therapiert werden.

Frage: Wie sieht es bei den HIV/HCV‑ koinfizierten Patienten aus? Wie viele erfahren hier eine Therapie der Hepatitis C?

Viel zu wenige: In Europa werden derzeit wahrscheinlich weniger als 10 Prozent der HIV/HCV‑koinfizierten Patienten einer Hepatitis C‑Therapie zugeführt.

Frage: Warum werden nur so wenige therapiert?

Ich führe diese deutliche Zurückhaltung vor allem auf die Angst vor Nebenwirkungen und Interaktionen zwischen der HIV‑ und Hepatitis C‑Therapie zurück. Aber eine Nichttherapie ist aufgrund der guten Erfahrungen, die wir aus großen, randomisierten klinischen Studien sammeln konnten, nicht mehr gerechtfertigt. Es gibt inzwischen ausreichende und gute Behandlungsdaten, und es ist allgemein bekannt, wie die Therapieergebnisse verbessert werden können. Wir dürfen die vorhandenen, sehr guten Therapieoptionen den koinfizierten Patienten nicht vorenthalten.

Frage: Sollten alle HIV/HCV‑koinfizierten Patienten antiviral therapiert werden, um zumindest eine Infektion zu eliminieren?

Die verbesserten antiretroviralen Therapien haben die Lebenserwartung von HIVInfizierten deutlich erhöht. Tatsächlich spielen aktuell Lebererkrankungen bei HIV-Patienten bezüglich der Erkrankungsrate und der Sterblichkeit die entscheidende Rolle. Deshalb sollten möglichst viele Patienten einer Hepatitis C‑Therapie unterzogen werden. Insbesondere Patienten, die noch nicht in der HIV‑Therapie sind, HCV Genotyp 2‑ und 3‑Patienten sowie HCV Genotyp 1‑Patienten mit niedriger Viruslast sollten sofort therapiert werden. Bei Patienten mit HCV Genotyp 1 und hoher Viruslast sollte zuerst eine Beurteilung des Leberzustandes erfolgen. Falls keine signifikante Fibrose vorliegt, ist es möglich, die Therapie auf einen späteren Zeitpunkt zu verschieben. Dennoch ist eine Therapie sehr empfehlenswert, auch wenn die virologischen Ansprechraten bei koinfizierten Patienten etwas schlechter sind. Mindestens ein Viertel dieser Patienten weist nach 2 bis 3 Jahren eine deutliche Fibroseprogression auf, und ein signifikanter Anteil derjenigen Patienten, die bei der ersten Biopsie einen Fibrosegrad von FO bis F1 haben, wird eine weitere Verschlechterung erfahren. Zusammenfassend kann man sagen, dass der HIV/HCV-­koinfizierte Patient behandelt werden sollte. Es gibt Besonderheiten, die dabei berücksichtigt werden müssen, aber unter guten Voraussetzungen kann bei der Hälfte der Patienten die Ausheilung der Hepatitis C‑Infektion erreicht werden. Das ist eine Option, die viel öfter genutzt werden sollte.

Frage: Worauf muss man bei der Behandlung achten?

Bei den koinfizierten Patienten muss man insbesondere darauf achten, dass nicht gleichzeitig eine weitere virale Erkrankung vorliegt, die medikamentös behandelt wird.

Frage: Welche Therapie sollte bei diesen Patienten eingesetzt werden?

Bei den Patienten mit HIV/HCV‑Koinfektion muss in erster Linie auf das Nebenwirkungsprofil geachtet werden. Wenn man allerdings eine engmaschige Überwachung durchführt, sind die Nebenwirkungen meist gut zu kontrollieren. Zur Behandlung wird eine Kombination aus Peginterferon mit Ribavirin empfohlen. In Frage kommt Peglntron® in einer körpergewichtsadaptierten Dosis von 1,5 mg/kg pro Woche. Ribavirin sollte in einer Dosis von 800 bis 1.200 mg pro Tag verabreicht werden. Bei Patienten mit fortgeschrittener HIV‑Erkrankung ist eine Interferon­Behandlung ungünstig. In diesem Fall sollte zuerst die HIV‑Infektion behandelt werden und sobald die Helferzellen wieder angestiegen sind, kann die Hepatitis C­Therapie initiiert werden.

Frage: Wie sehen die Ergebnisse der Interferon‑Therapie bei Substitutionspatienten aus?

Der klinische Alltag hat gezeigt: HIV/HCV‑koinfizierte substituierte Patienten sollten für beide Erkrankungen therapiert werden. Es gibt sogar Daten, die zeigen, dass die HIV‑Therapie bei substituierten Patienten besser verläuft und sich auch die Behandlung der Hepatitis C bei diesen Patienten sehr gut durchführen lässt. Darüber hinaus belegen Studienergebnisse, dass das Ansprechen bei substituierten Patienten in derselben Größenordnung liegt wie bei nicht substituierten Patienten. Eine Substitutionstherapie ist somit kein Ausschlusskriterium für die Durchführung einer Hepatitis C‑Behandlung bei HIV/HCV‑koinfizierten Patienten.

Literatur

1. Grebely J et al., Uptake of hepatitis C virus (HCV) treatment among injection drug users (IDUS) in Vancouver, Canada, 41^st Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver (EASL). Abstract Nr. 578.

Quelle: Presseveranstaltung der Firma essex pharma zum Thema “PegIntron® und Rebetol®" am 14.09.2006 in Hannover (PLUS-POOL).