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IQWiG-Vorbericht zu Glitazonen berücksichtigt Evidenz nur teilweise

Harte Daten sprechen für kardioprotektive Wirkung von Pioglitazon

Köln (30. Juni 2008) – Das IQWiG sieht in seiner Nutzenbewertung zur Glitazontherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 für Pioglitazon Hinweise auf Therapievorteile. So das Fazit der Experten auf einer Presseveranstaltung in Köln anlässlich des am 16.6.2008 publizierten Vorberichts des Instituts. Allerdings blieben entscheidende Studien in dem Bericht unberücksichtigt und die Bewertungspraxis von Daten eingeschlossener Studien führte zu teilweise fragwürdigen Ergebnissen. Dem hielten Experten die herausragende Evidenzlage entgegen, die den Mehrwert von Pioglitazon in der Therapie des Typ-2-Diabetes und der damit assoziierten Krankheiten überzeugend belegt.

Die vorläufigen Ergebnisse der Nutzenbewertung von Glitazonen zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (1) des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) lassen aufhorchen. Das Institut spricht den Glitazonen im Vergleich zu anderen Therapien unter Verweis auf eine unzureichende Datenlage weder einen Langzeitnutzen noch einen Langzeitschaden zu. Doch für Pioglitazon sieht das IQWiG auf Basis der Daten aus der PROactive-Studie (2) Hinweise auf Therapievorteile.

Negative Studienselektion bei der Nutzenbewertung

Experten kritisieren einhellig die Auswahl beziehungsweise den Ausschluss zahlreicher Studien durch das IQWiG. So wurden wertvolle und valide Daten, unter anderem von der EMEA geforderte Studien, nicht einbezogen, die für eine umfassende Nutzenbewertung unabdingbar sind.

Auf Grundlage strittiger Kriterien ließ das IQWiG nur randomisierte klinische Studien in den zugelassenen Indikationen zu. Die umfangreichen Daten, die die günstigen Effekte von Pioglitazon auf Triglyzeride und HDL-Cholesterin (3), Mikroalbuminurie (4), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP) und Adiponektin (5), Endothelfunktion, Intima-Media-Dicke (6) oder Atheromvolumen (7) belegen, blieben unberücksichtigt. "Diese Daten gehören in eine Nutzenbewertung von Pioglitazon, weil sie für Patienten mit Typ-2-Diabetes relevant sind. Wir erwarten ein Update des 2006 nach international anerkannten Maßstäben durchgeführten Health Technology Assessments (HTA). Dort wird die ganze Breite der Evidenzlage zu Pioglitazon abgebildet sein", erklärte Dr. Reinhold Hübner, Leiter Medizin der Takeda Pharma GmbH.

Evidenz spricht für kardioprotektives Potenzial

"Im Vorbericht wird deutlich, dass die Bewertungspraxis des IQWiG auf einseitig festgezurrten Evidenzkriterien beruht, die den international anerkannten Maßstäben der evidenzbasierten Medizin nicht genügen. Dabei ist gerade die Outcome-Datenlage zu den Glitazonen wesentlich besser als zu allen anderen oralen Antidiabetika", stellte Prof. Erland Erdmann, Klinikum der Universität zu Köln, fest. Für Pioglitazon belegen sowohl die Daten aus PROactive, der darauf basierenden MACE-Analyse (8) sowie der Metaanalyse von Lincoff (9) aus der Arbeitsgruppe von Steven Nissen überzeugend eine kardioprotektive Wirkung. Die unter Pioglitazon geringfügig erhöhte Herzinsuffizienzrate führt zudem nicht zu einem erhöhten Mortalitätsrisiko.

Mehrwert durch Vorbericht indirekt bestätigt

"Der Mehrwert von Pioglitazon liegt zum einen in der kausalen Therapie der Insulinresistenz, von der über 90 % der Diabetiker betroffen sind, zum anderen in dessen pleiotropen Effekten jenseits der Blutzuckersenkung", betonte Prof. Jochen Seufert vom Universitätsklinikum Freiburg. Auch die Kombinationsmöglichkeit mit Insulin macht Pioglitazon zu einer vielversprechenden Therapieoption. Auf Basis der PROactive-Studie ist Pioglitazon als einziges Glitazon in dieser Indikation zugelassen, weshalb die Studie auch vom IQWiG in die Bewertung aufgenommen wurde. Von der Kombination profitieren vor allem Typ-2-Diabetiker mit ausgeprägter Insulinresistenz, die trotz hohen Insulindosen keinen kompensierten Glukosestoffwechsel erreichen. "Pioglitazon ist aufgrund des Wirkansatzes, seiner hervorragenden Evidenzlage sowie der Kombinationsmöglichkeiten, u. a. mit Insulin, aus der diabetologischen Praxis nicht mehr wegzudenken", so das Fazit von Dr. Helmut Heddaeus, Würselen.

Die Empfehlung von Dr. Hübner zum Abschluss lautete: "Für die Therapieentscheidung sollte sich der behandelnde Arzt an die gültige Fachinformation halten und nicht vom IQWiG-Vorbericht verunsichern lassen, der keine rechtliche Bindung und somit keine Konsequenzen für den Arzt hat."

Anmerkungen

(1) Glitazone zur Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2. Online http://www.iqwig.de
(2) Dormandy JA et al. Lancet 2005; 366(9493): 1279-1289
(3) Goldberg RB et al. Diabetes Care 2005; 28(7): 1547-1554
(4) Hanefeld M et al. Diabetes Care 2004; 27: 141-147
(5) Pfützner et al. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 1925-1932
(6) Mazzone et al. JAMA 2006; 296: 2572-2581
(7) Nissen SE et al. JAMA 2008; 299(13): 1561-1573
(8) Wilcox R et al. Am Heart J 2008; 155: 712-717
(9) Lincoff AM et al. JAMA 2007; 298: 1180-1188