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54. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP)

Lungenfibrose

Hannover (21. März 2013) – Eine Lungenfibrose ist die gemeinsame Endstrecke zahlreicher interstitieller Lungenerkrankungen. Dazu gehören Krankheiten mit primär entzündlicher Genese wie z.B. die exogen allergische Alveolitis, Arzneimittelreaktionen, der Lungenbefall im Rahmen einer Sarkoidose und gewisse Formen der Lungenbeteiligung bei Kollagenosen. Davon abzugrenzen sind die sogenannten idiopathischen interstitiellen Pneumonien, bei denen definitionsgemäß die Ursache unbekannt ist und die auf die Lunge beschränkt sind. Die häufigste Variante der idiopathischen interstitiellen Pneumonien ist die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF). Eine deutsche S2-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der IPF wurde im Februar 2013 publiziert.

Noch vor wenigen Jahrzehnten spielte die IPF in der Pneumologie nur eine untergeordnete Rolle, inzwischen ist sie aber in den Vordergrund des klinischen und wissenschaftlichen Interesses gerückt. Dafür ausschlaggebend war ein Konsensusstatement zur IPF aus dem Jahre 2000, gemeinsam von der American Thoracic Society (ATS) und der European Respiratory Society (ERS) veröffentlicht. Hier wurden Kriterien für die klinische, radiologische und histologische Diagnose erstellt, mit entscheidendem Anstoß für Grundlagenforschung und für Therapiestudien. Die IPF ist eine unheilbare Erkrankung, die eine mittlere Überlebenszeit von nur 2 bis 5 Jahren nach Diagnosestellung aufweist und somit bezüglich der Prognose einer malignen Erkrankung entspricht. In der Pathogenese weiß man inzwischen, dass die Proliferation von Lungenfibroblasten im Vordergrund steht, Entzündungsprozesse spielen wahrscheinlich nur eine sekundäre Rolle.

Die IPF ist eine Erkrankung des älteren Menschen und tritt vor allem bei Rauchern oder Ex-Rauchern auf. Vermutlich sind etwa 20.000 Personen in Deutschland davon betroffen. Aufgrund des demographischen Wandels ist in Zukunft mit einer Zunahme zu rechnen.

Differentialdiagnostisch müssen alle o.g. Formen der Lungenfibrose ausgeschlossen werden, bevor die Diagnose der IPF gestellt werden kann. Es ist auch erforderlich, dass das Muster einer „usual interstitial pneumonia“ (UIP) vorliegt, entweder in der Dünnschicht-Computertomographie des Thorax (HR-CT) oder in der chirurgischen Lungenbiopsie. Bei Vorliegen eines sicheren UIP-Musters im HR-CT ist heute die chirurgische Lungenbiopsie, die früher als Goldstandard angesehen wurde, nicht mehr erforderlich. Aus differentialdiagnostischen Gründen wird in der deutschen Leitlinie auch eine bronchoalveoläre Lavage empfohlen. Die endgültige Diagnosefestlegung sollte in einem interdisziplinären Konsil aus Pneumologen, Radiologen und Pathologen erfolgen. Neben der Klinik mit zunehmender Luftnot bei Belastung ist vor allem der einfach zu erhebende Nachweis des dorso-basalen inspiratorischen Knisterrasselns ein sehr sensitiver Untersuchungsbefund, der eine umgehende pneumologische Abklärung veranlassen sollte. Die Vorstellung beim Kardiologen zum Ausschluss einer kardialen Ursache der Luftnot sollte nicht zu einer Verzögerung führen.

Leider wird heute die Diagnose oft noch spät, im Mittel ca. 2 Jahre nach Symptombeginn gestellt. In Zukunft ist die frühe Diagnose wichtig, da nur Patienten mit leichter bis mittelschwerer IPF mit Pirfenidon, dem einzigen hierfür zugelassenen Medikament, behandelt werden können. Pirfenidon wurde im September 2011 in Deutschland eingeführt.

Die Zulassung basiert auf den Ergebnissen von 4 randomisierten placebo-kontrollierten Studien mit mehr als 1.100 Patienten. Pirfenidon verlangsamt die Geschwindigkeit des Lungenfunktionsverlustes und die Krankheitsprogression. Allerdings sind die Nebenwirkungen zu beachten, wie Hautreaktionen einschließlich einer möglichen Photosensibilisierung, und vor allem auch gastrointestinale Beschwerden, die zur Gewichtsabnahme führen können. Selten ist jedoch ein Abbruch der Therapie erforderlich.

Eine weitere Option stellt hochdosiertes N-Acetylcystein dar, dies ist aber für diese Indikation nicht zugelassen. Die in den letzten 10 Jahren durchgeführte Tripel-Therapie mit Prednison, Azathioprin und N-Acetylcystein wird nicht mehr empfohlen, da sie sich in einer großen multizentrischen Studie in den USA als nachteilig herausgestellt hat. Derzeit ist eine Reihe antiproliferativer Substanzen in der präklinischen und klinischen Erprobung, die für die Zukunft Hoffnung auf eine wirksamere Therapie der IPF machen. Die derzeit einzige kurative Therapie der IPF stellt die Lungentransplantation dar, die allerdings nur für wenige Patienten in Frage kommt. Dies ergibt sich schon aus dem Verhältnis von etwa 20.000 IPF-Patienten in Deutschland zu den etwa 350 jährlich durchgeführten Lungentransplantationen. Ein großes Problem ist der Mangel an Spenderlungen. Aktionen zur Förderung der Bereitschaft zur Organspende sind in Deutschland dringend erforderlich.

Autor

Prof. Ulrich Costabel

Pneumologie/Allergologie, Ruhrlandklinik

Universitätsklinikum Essen

Universität Duisburg-Essen

Tüschener Weg 40

45239 Essen

Quelle: 54. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin (DGP), 21.03.2013 (tB).