MedInform-Seminar zur Hilfsmittelabrechnung

"Gute Vertragskenntnis und sorgfältige Vorbereitung vermeiden Abrechnungsfehler bei Hilfsmittelverordnungen"

 

Berlin (29. August 2012) – Die Abrechnung von Versorgungsleistungen im Hilfsmittelbereich ist in den letzten Jahren komplexer geworden  trotz elektronischem Datenträgeraustausch (DTA). Jede Beanstandung durch die Krankenkassen verursacht Zeitaufwand und damit Kosten. "Verhindern lassen sich diese Rückläufer nur durch eine sehr gute Vertragskenntnis und eine sorgfältige Vorbereitung", so Abrechnungsexperte Jens Kock von der Dienstleistungszentrale für Heil- und Hilfsmittelanbieter auf dem MedInform-Seminar "Abrechnung: Alles im Blick?" am 28. August 2012 in Berlin. MedInform ist der Informations- und Seminarservice des Bundesverbandes Medizintechnologie (BVMed). Henry Hoffmann von der AOK-Nordost gab den Teilnehmern Einblicke in die Abrechnungsabläufe innerhalb einer Krankenkasse. Jana Künstner vom BVMed führte in die rechtlichen Grunlagen zur Abrechnung mit Hilfsmitteln ein.

 

Berechtigt zur Abgabe von Hilfsmitteln an Versicherte sind nach dem Gesetz nur Vertragspartner von Krankenkassen ─ entweder durch Ausschreibungen oder Vertragsverhandlungen. Leistungserbringer müssen eine ausreichende, zweckmäßige und funktionsgerechte Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel sicherstellen, erläuterte Jana Künstner, Leiterin des BVMed-Referats Homecare. Die Anforderungen an die Leistungserbringer werden in der Empfehlung des Spitzenverbands Bund der Krankenkassen (GKV-Spitzenverband) festgelegt. Der Nachweis der Voraussetzungen erfolgt durch eine individuelle Eignungsprüfung gegenüber jeder Krankenkasse für jeden Vertragsabschluss oder im Rahmen des neuen Präqualifizierungsverfahren (PQ) für Leistungserbringer. Die Ernennung der Präqualifizierungsstelle (PQS) erfolgt durch den GKV-Spitzenverband. Jeder Leistungserbringer kann seine PQS frei wählen. Die Bestätigung der Präqualifizierung ist auf fünf Jahre befristet.

Der Versicherte hat die freie Wahlmöglichkeit seines Hilfsmittelversorgers. Eine Ausnahme gibt es bei Ausschreibungen. Hier benennt die Krankenkasse dem Versicherten den Versorger. Der Leistungsinhalt bestimmt sich nach der Verordnung des Arztes (Rezeptinhalt) und dem Vertrag mit der Krankenkasse, so Künstner. Dienstleistungen durch den Hilfsmittel-Leistungserbringer werden dabei nicht gesondert vergütet, sondern mit dem Produktpreis abgegolten.

Tipps für die erfolgreiche Hilfsmittelabrechnung bei Krankenkassen gab Jens Kock, Betriebsleiter "Sonstige Leistungserbringer" bei der DZH Dienstleistungszentrale für Heil- und Hilfsmittelanbieter in Hamburg. Der reibungslose Ablauf einer Versorgung und der anschließenden Vergütung beginne schon bei Annahme der Verordnung. Hier muss überprüft werden, ob der Arzt die Verordnung vollständig und korrekt ausgefüllt hat. Geprüft werden muss auch, welche weiteren rechnungsbegründenden Unterlagen noch benötigt werden, beispielsweise Patientenerklärungen oder Erhebungsbögen, und ob ein Kostenvoranschlag notwendig ist. Wenn alle Informationen zusammengetragen sind, muss die Verordnung zur Abrechnung codiert werden. Wichtig ist zudem die Übermittlung an die richtige Annahmestelle der Krankenkasse. Denn: Falsch gesendete Rechnungen werden nicht intern umgeleitet, sondern unter Verweis auf die fehlende Zuständigkeit zurückgeschickt, so Kock.

Sind die Belege und die Daten auf dem Weg zur richtigen Annahmestelle, tritt das Prüfverfahren der Daten in Kraft. Typische Fehler sind fehlerhafte Abrechnungspositionsnummern oder nicht erlaubte Zeichen. Jeder Fehler in einer der Prüfstufen kann zu einer Abweisung der gesamten Datei führen. Die vertrags-, versicherungs- und leistungsrechtliche Prüfung erfolgt in den jeweiligen Fachverfahren der Kostenträger nach der Datenprüfung. "Wenn auch diese Prüfung überstanden ist, zahlt der Kostenträger gemäß der vertraglich vereinbarten Zeiträume die Abrechnungssumme aus", so Kock. Als häufigste Abrechnungsfehler nannte der Experte Zuzahlungsabsetzungen, Preisdifferenzen, fehlende abrechnungsbegründende Unterlagen oder falsche Abrechnungspositionsnummern.

Den Abrechnungsprozess aus Sicht einer Krankenkasse erläuterte Henry Hoffmann, Leiter des Schnittstellenteams "Sonstige Leistungserbringer" (Hilfsmittel, Heilmittel, Fahrkosten) der AOK Nordost. Sie vertritt rund 1,8 Millionen Versicherte und hat 5.900 Mitarbeiter. Gemäß § 302 SGB V sind die Leistungserbringer verpflichtet, den Krankenkassen die Abrechnungen elektronisch zu übermitteln. Voraussetzungen sind ein gültiges Institutionskennzeichen (IK) und eine zertifizierte Abrechnungssoftware. Übermittelt werden siebenstellige Leistungserbringer-Gruppenschlüssel mit Abrechnungscode (AC), Tarifkennzeichen (TK) und Sondertarifnummer (ST) sowie die Abrechnungspositionsnummern. Für das elektronische Abrechnungsverfahren muss innerhalb einer Preisliste jede einzelne Leistung durch eine sogenannte Gebührenpositionsnummer verschlüsselt werden. Zur Übermittlung gehört außerdem ein Datenträgerbegleitschreiben und eine Gesamtaufstellung inklusive der Belege. Zu den häufigsten Fehlerquellen in der Abrechnung gehören aus AOK-Sicht falsche Abrechnungscodes, Gebührenpositionsnummern oder Verwendungskennzeichen, aber auch fehlerhafte Zeiträume, Genehmigungsnummern oder Verordnungsdaten.

 


 

Quelle: Bundesverband Medizintechnologie (BVMed), 29.08.2012 (tB).

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