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Mikroalbuminurie und Diabetische Nephropathie

Im Filtrat gesunder Nieren finden sich nur sehr kleine Proteine, die zu 90 % in den Nierenkanälchen rückresorbiert werden. Können große Proteine wie Albumin die Basalmembran der Niere passieren, spricht man von einer Albuminurie. Eine Albuminausscheidung von 30 bis 300 mg/Tag oder 20 bis 200 mg/Liter Urin wird als Mikroalbuminurie bezeichnet (> 300 mg/Tag Makroalbuminurie, klinische Albumin-urie oder Proteinurie). Die Diagnose Albuminurie ist, von wenigen Ausnahmen (z.B. starke körperliche Aktivität, Fieber u.a.) abgesehen, immer krankhaft beziehungsweise ein Zeichen für eine beginnende Gefäßschädigung mit erhöhtem kardiovaskulären Risiko.[i]

Ohne spezifische Behandlung schreitet die Erkrankung bei rund 80 % der Typ-1-Diabetiker innerhalb von 10 bis 15 Jahren zum Stadium der manifesten Nephropathie oder klinischen Albuminurie. Bei 50 % der Typ-1-Diabetiker mit einer manifesten Nephropathie enwickelt sich innerhalb von 10 Jahren ein terminales Nierenversagen und bei über 75 % binnen 20 Jahren. Da der Diabetes mellitus bei Typ-2-Diabetikern häufig einige Jahre unentdeckt bleibt, wird eine Mikroalbuminurie oder manifeste Nephropathie oft bereits kurz nach Diagnosestellung diagnostiziert. 20 bis 40 % der Typ-2-Diabetiker mit Mikroalbuminurie entwickeln ohne spezifische Behandlung eine manifeste Nephropathie, und von diesen entwickeln wiederum etwa 20 % innerhalb von 20 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz.[ii]

Bluthochdruck und Diabetes erhöhen den Druck im Glomerulum. Das Glomerulum ist ein Gefäßknäuel im Nierenkörperchen, durch dessen gefensterte Kapillarwände (Fenestrae) der Primärharn abfiltriert wird. Durch den erhöhten Druck gelangt mehr Albumin in den Urin. Mit der Zeit kommt es zu charakteristischen Veränderungen an den Nierenkörperchen, wie zum Beispiel die Verdickung der Basalmembran und die Vernarbung des Gewebes (Nephrosklerose). Die Filterfunktion der Nieren wird so durch das starke Ansteigen des Blutzuckers massiv gestört. Bleibt der Diabetes mellitus unbehandelt, können die Nieren so weit geschädigt werden, dass es zu einem terminalen Nierenversagen kommt.[iii]

Um dieser Entwicklung entgegenzuwirken, ist eine frühzeitige Diagnose wichtig, vor allem weil sich durch eine konsequente Behandlung größere Schäden oft vermeiden lassen. Deshalb sollte die Albuminausscheidung regelmäßig kontrolliert und einem hohen Albuminwert rechtzeitig entgegengesteuert werden. Ziele der Behandlung der diabetischen Nephropathie sind die Verhinderung der Progression und die Senkung des Risikos von Herz-Kreislauf-Komplikationen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die Therapie richtet sich nach dem Stadium der Erkrankung und entspricht in frühen Stadien den Präventionsempfehlungen.

Zur Prävention von Mikroalbuminurie und Nephropathie wird zuerst die strikte Einstellung des Blutzuckers mittels Insulintherapie empfohlen. Der HbA1c-Wert sollte unter 6,5 % liegen und der Blutdruck auf Werte unter 130/80 mmHg eingestellt werden, mittels ACE-Hemmer oder AT1-Rezeptorblocker oft in Kombination mit einem Diuretikum. Außerdem sollten zum Beispiel mittels Statine die Blutfette gesenkt werden, um Herz-Kreislauf-Komplikationen vorzubeugen. Liegt bereits eine Makroalbuminurie vor, ist auch bei normotonen Patienten eine Therapie mit ACE-Hemmern und AT1-Rezeptorblockern angezeigt. Zusätzlich zur medikamentösen Therapie sind die Patienten angehalten, die tägliche Eiweißzufuhr moderat einzuschränken, das Rauchen einzustellen und sich regelmäßig körperlich zu betätigen. Sinkt die Nierenfunktion unter 15 % des Normwertes, müssen Nierenersatzverfahren eingesetzt werden, wie Hämodialyse, Peritonealdialyse (Bauchfelldialyse) oder eine Nierentransplantation.[iv]

Fazit

Das Risiko einer Mikroalbuminurie bzw. Nephropathie bei Diabetikern kann durch eine intensive Diabetes-Therapie signifikant gesenkt werden.[v],[vi] Bei Hypertonikern vermindert eine effektive Senkung des Blutdrucks die Progression der Nephropathie deutlich. Für AT1-Rezeptorblocker wurde bereits in randomisierten kontrollierten Studien ein nephroprotektiver Effekt gezeigt, der über die blutdrucksenkende Wirkung hinausgeht.[vii] In kleineren Studien wurde auch bestätigt, dass Candesartan (z.B. Blopress®) zu einer dosisabhängigen Reduktion der Mikroalbuminurie führt.[viii],[ix] Das DIRECT-Studienprogramm untersucht unter anderem, ob Candesartan der Entwicklung einer Mikroalbuminurie wirksam vorbeugen kann. Erste Ergebnisse werden auf der Jahrestagung der EASD im Herbst 2008 erwartet.[x]

Die DIRECT-Studie wurde gesponsert und durchgeführt von Takeda Pharmaceutical Company Limited und AstraZeneca. Blopress® ist zugelassen für die Behandlung von essentieller Hypertonie und für die Behandlung von Patienten mit Herzinsuffizienz und eingeschränkter linksventrikulärer systolischer Funktion (linksventrikuläre Ejektionsfraktion, LVEF ≤ 40 %) zusätzlich zu ACE-Hemmern oder bei ACE-Hemmer-Intoleranz. Blopress® ist nicht zugelassen für die Behandlung von diabetischer Retinopathie und Mikroalbuminurie.

[i]     Weir MR, Clin J Am Soc Nephrol 2007, 2:581-590