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Nasale Glukokortikoide (nGKS) bei allergischer Rhinitis (AR)

Verordnungsunsicherheit und Erstattungschaos konterkarieren Behandlungserfolg – was Ärzte und Patienten noch erwarten können

Wiesbaden (6. Oktober 2017) – Dass einige wichtige nGKS bei AR nicht mehr grundsätzlich zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden dürfen, konterkariert die leitliniengerechte AR-Therapie. Zudem wird der Bagatellisierung und Unterbehandlung von AR weiter Vorschub geleistet, trotz bereits bekannter gesundheitlicher und sozioökonomischer Folgen.1,2 „Es herrscht vielfach Unklarheit, wann welche nGKS-Präparate zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnungsfähig sind“, erläuterte Prof. Dr. med. Ludger Klimek, Zentrum für Rhinologie und Allergologie, Wiesbaden und Präsident des AeDA* anlässlich einer Pressekonferenz der MEDA Pharma** im Rahmen des Deutschen Allergiekongresses, Wiesbaden. „Es liegt nahe, dass die Neuregelung Patienten demotiviert, wegen einer AR zum Arzt zu gehen – obgleich nur dieser ein adäquates AR-Management gewährleistet“, so Dr. med. Holger Wrede, HNO- und Allergiezentrum Herford. Sabine Jossé von MeinAllergiePortal www.mein-allergie-portal.com erklärte, die Selbstbehandlung der AR könne riskant werden, wenn die Patienten Erkrankungsverschlechterungen und Komplikationen wie beispielsweise Asthma gegebenenfalls nicht rechtzeitig erkennen und behandeln lassen. Die Experten brachten Klarheit in den derzeitigen Verordnungsdschungel: Es sei wichtig zu wissen, so Klimek, dass nach wie vor nGKS zur Verfügung stünden, die auf „rotem Rezept“ verschrieben werden könnten. So bietet z. B. das Kombinations-nasenspray Dymista® gesetzlich krankenversicherten AR-Patienten unter definierten Voraussetzungen die Option einer verordnungs- und erstattungsfähigen AR-Therapie.3 Dies könnte den Experten zufolge Patienten motivieren, ihre Behandlung vermehrt in die Hand des Allergologen zu legen und die so wichtige Symptomkontrolle in den Griff zu bekommen.

Dass Beclometason, Fluticason und Mometason und ihre Ester für erwachsene Patienten mit saisonaler AR (unter der Voraussetzung einer ärztlichen Erstdiagnose und mit Begrenzung auf eine bestimmte Tageshöchstdosis) nicht mehr verordnungs- und damit erstattungsfähig sind, ist für Allergologen nicht nachvollziehbar. „Nicht nur, dass die komplizierten Vorgaben dieser gesundheitspolitischen Entscheidung im Apothekeralltag wohl kaum überprüfbar sein dürften – Ärzte, die ihre Patienten weiterhin gemäß Goldstandard mit nGKS behandeln, müssen den Patienten darlegen, warum nachgewiesenermaßen effiziente Medikamente jetzt nicht mehr auf Kassenrezept verordnet werden dürfen und selbst gezahlt werden müssen“, so Wrede. Dies ziehe nicht nur einen erheblichen Mehraufwand im Praxisalltag nach sich und sorge für berechtigtes Unverständnis. Zudem werde die ärztliche Therapiefreiheit eingeschränkt, mahnte der Experte. Alle drei Experten waren sich einig, dass einmal mehr eine vermeintliche Bagatellerkrankung herangezogen werde, um gesetzliche Krankenkassenleistungen zu kürzen.

Bagatellisierung und schweren Komplikationen wird Vorschub geleistet

Jossé wies darauf hin, dass es für Patienten schwer nachvollziehbar sei, dass die saisonale AR mit Medikamenten behandelt werden solle, die sie selbst zahlen müssten, die perenniale AR jedoch nicht. Experten zufolge steht zu befürchten, dass die aus der Rezeptpflicht entlassenen nGKS im Apothekenalltag auch außerhalb ihrer Indikationen abgegeben werden. Dabei greifen AR-Patienten laut Untersuchungen ohnehin oft zu mehreren Medikamenten, bei deren kombinierter Einnahme nicht unbedingt ein additiver Effekt zu erwarten ist.4 So werden Therapieerfolge konterkariert. „Da die AR eben keine Bagatellerkrankung ist, könnte es problematisch werden, wenn die Patienten den Eindruck gewinnen, ihre Erkrankung bedürfe eigentlich keines ärztlichen Therapiemanagements. Ich halte es für riskant, die Verantwortung für den Therapieerfolg mit OTC-Präparaten in der Form an die Patienten zu delegieren, wie es derzeit geschieht. Denn dadurch könnte z. B. der gefährliche Etagenwechsel vom Arzt unbemerkt bleiben“, gab Jossé zu bedenken. Dies bedeutet, dass der Arzt nicht rechtzeitig eingreifen und die AR adäquat therapieren kann. Und dies obwohl Experten eine konsequente Therapie fordern, um einen möglichen Etagenwechsel zu vermeiden. Umso wichtiger ist, dass sowohl der Arzt als auch der Patient über alle Verordnungsoptionen bei AR informiert sind.

Patienten zurück zum (Fach)arzt: Symptomkontrolle auf Rezept

Klimek erläuterte, dass einige nGKS auch weiterhin auf Kassenrezept verordnet werden können, wie zum Beispiel das in dem nasalen Kombipräparat Dymista® enthaltene Fluticasonpropionat. Zudem enthält das Nasenspray Azelastin-hydrochlorid, wobei die spezielle, kombinierte Formulierung für eine höhere klinische Effektivität im Vergleich zu den Einzelwirkstoffen sorgt. Dymista bietet die Sicherheit eines wirksamen, verordnungs- und erstattungsfähigen AR-Therapeutikums bei mittelschwerer bis schwerer AR ab dem 12. Lebensjahr, wenn eine vorherige Therapie als nicht ausreichend erachtet wurde (z. B. nach Patientenaussage oder vorherigen Verordnungen). Es lindert die nasalen und okularen AR-Symptome rasch und anhaltend.3,5-9 Klimek erklärte weiterhin, dass eventuelle Regressängste unbegründet seien, wenn der Arzt eine gute Dokumentation und Darlegung der Kausalität, die zur Verordnung bewogen habe, vorweise. Schließlich ist eine adäquate Symptomkontrolle das A & O der AR-Therapie. Er wies darauf hin, HNO-Ärzte sollten bedenken, dass ein kompletter Verzicht auf die Verordnung von nGKS aus Unsicherheit zur Verringerung des Folgebudgets für diese Medikamentengruppe führen könne. „Vor dem Hintergrund, dass bislang lediglich etwa 10 Prozent der AR-Patienten eine leitliniengerechte Therapie erhalten10 und die Symptomkontrolle bei viel zu vielen Patienten inadäquat ist, sollten wir die Chance nutzen, AR-Patienten zurück zum Allergologen zu holen“, fügte Wrede hinzu. Das Kombinationsnasenspray Dymista erlaube Vertragsärzten wie Patienten eine effektive und abrechenbare AR-Behandlung, für die es keine freiverkäufliche Alternative gibt, fassten Klimek und Wrede zusammen.

nGKS bei AR – wann verordnungsfähig, wann nicht?

Was ist neu bei der medikamentösen Therapie der allergischen Rhinitis?

Empfohlene Therapie bei allergischer Rhinitis: In den internationalen Therapie- Leitlinien11 werden zur symptomorientierten Therapie bei allergischer Rhinitis sowohl Antihistaminika als auch Glukokortikosteroide als Firstline-Therapeutika empfoh-len. Diese sind unentbehrlich für eine adäquate AR-Therapie.12 Die Leitlinien empfehlen ebenfalls das intranasale Kombinationspräparat Dymista.11

Bisheriger Status quo: Antihistaminika sind bereits seit einigen Jahren von der Verordnungs- und Erstattungspflicht ausgenommen. Der Patient besorgt sich diese Medikamente selbstzahlend in der Apotheke. Kortisonhaltige Nasensprays mussten durch den Arzt zu Lasten der GKV verordnet werden.

NEU seit 15. Oktober 2016: Die bei allergischer Rhinitis häufig verschriebenen Kortison-Wirkstoffe Beclometason, Fluticason, und Mometason sind nicht mehr verschreibungspflichtig und damit nicht mehr erstattungsfähig durch die GKV. Der Patient muss die Medikamente in der Regel selbst zahlen.

Voraussetzung für die Abgabe der Kortisonsprays ohne ärztliches Rezept: Die Erstdiagnose einer saisonalen allergischen Rhinitis muss durch den Arzt erfolgt sein, die Tageshöchstdosis (siehe Beipackzettel) darf nicht überschritten werden und die Abgabe erfolgt nur an erwachsene Patienten.

Weiterhin verschreibungspflichtig und erstattungsfähig: Neben den Kortison- Wirkstoffen Budesonid und Flunisolid, ist das Kombinationsnasenspray Dymista®, bei dem erstmals eine einzigartige Formulierung aus dem Antihistaminikum Azelastinhydrochlorid und dem Glukokortikoid Fluticasonpropionat zu einer den Einzelwirkstoffen überlegenen Wirksamkeit führt. Dymista kann weiterhin vom Arzt zu Lasten der GKV verordnet werden – unter der Voraussetzung, dass eine Verbesserung der Beschwerden bei der mittelschweren bis schweren Form der allergischen Rhinitis durch eine Einzeltherapie nicht möglich ist.

Anmerkungen

• * Ärzteverband Deutscher Allergologen e. V.
• **a Mylan Company

Referenzen

1. Meltzer E et al. Allergic Rhinitis – Burden of Illness, Qualitiy of Life, Comorbidities, and Control. Immunol Allergy Clin N Am 2016; 36:235 ‐ 248
2. Valovirta E et al. The voice of the patients: allergic rhinitis is not a trivial disease. Curr OpinAllergy Clin Immunol 2008; 8(1): 1 ‐ 9
3. Fachinformation Dymista®, Stand Juli 2017
4. Anolik R et al. Mometasone Furoate Nasal Spray With Loratadine Study Group. Clinical benefits of combination treatment with mometasone furoate nasal spray and loratadine vs monotherapy with mometasone furoate in the treatment of seasonal allergic rhinitis, Ann Allergy Asthma Immunol 2008;100:264–71
5. Klimek L et al. Effectiveness of MP29-02 for the treatment of allergic rhinitis in the real life: results from a non-interventional study. Allergy Asthma Proc 2015; 36:40–7
6. Meltzer E et al. MP29-02 (a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride and fluticasone propionate) in the treatment of seas onal allergic rhinitis: a rando mized, double-blind, placebo-controlled trial of efficacy and safety. Allergy Asthma Proc 2012;33: 324–32
7. Meltzer E et al. Clinically relevant effect of a new intranasal therapy (MP29-02) in allergic rhinitis assessed by responder analysis. Int Arch Allergy Immunol 2013; 161:369–77
8. Carr W et al. A novel intranasal therapy of azelastine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin Immunol 2012;129:1282–9
9. Klimek L et al. MP-AzeFlu provides rapid and effective allergic rhinitis control in real life: A pan-European study. Allergy Asthma Proc 2016;37:376–86
10. Biermann J et al. Studie zur Versorgung von Allergiepatienten unter der Leitung von Prof. Dr. Jürgen Wasem, beauftragt vom AEDA e.V. Allergo J 2013;22(6) 366-73
11. Brozel JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines-2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017 Jun 8; pii: S0091-6749(17)30919-3.doi: 10.1016/j.jaci.2017.03.050.
12. Bousquet J et al. MACVIA clinical decision algorithm in adolescents and adults with allergic rhinitis J Allergy Clin Immunol 2016 Aug;138(2):367-374.e2. doi: 10.1016/j.jaci.2016.03.025.

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Quelle: Meda Pharma GmbH & Co KG, a Mylan company, 06.10.2017 (tB).