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Positionspapier – Nephrologie in Deutschland 2007

Von Prof. Dr. R. Brunkhorst, Hannover

Die nephrologische Wissenschaft bietet heute sehr gute Möglichkeiten, Nierenerkrankungen zu verhindern bzw. zu behandeln (z. B. durch Bluthochdruck- und Diabetestherapie, immun-suppressive Therapie). Darüber hinaus (und dies gilt für kein anderes Organ) kann bei einem vollständigen Funktionsverlust der Niere dieser durch eine extrakorporale Behandlung (Hämodialyse, Peritonealdialyse) ersetzt werden. Seit 1963 werden in Deutschland Nieren-Transplantationen mit ausgezeichneten Erfolgen durchgeführt. Neben diesen medizinischen Fortschritten hat die Nephrologie eine Vorreiterrolle im Bereich der Kostensenkungs-Bestrebungen und der Sicherung der Ergebnisqualität übernommen.

Weltweit ist die Zahl der Menschen mit einem endgültigen Nierenfunktionsverlust in den letzten 10 Jahren deutlich gestiegen. Beschleunigt wird diese Zunahme durch die demographische Entwicklung. Ziel muss es sein, durch verstärkte Anstrengungen im Bereich der Prävention die Zahl der Diabeteskranken, die dialysepflichtig werden zu senken, ähnliches gilt für den Bluthochdruck. Erste Erfolge dieser Anstrengungen scheinen auch in Deutschland einzutreten. Durch sorgfältige Einstellung des Blutzuckers und des Hochdrucks werden sich die Zahlen in den nächsten Jahren weiter verbessern.

Glomeruläre Erkrankungen der Niere werden in der Regel durch immunsuppressive Medikamente therapiert. Hier gibt es insbesondere im Bereich der rapid-progredient verlaufenden Erkrankungen positive Therapieeffekte. Entscheidend ist die frühzeitige Zuweisung dieser Patienten zum nephrologischen Facharzt.

Derzeitig sind in Deutschland 63.427 Patienten aufgrund einer chronischen Nierenerkrankung dialysepflichtig (www.quasi-niere.de). Weitere 23.742 Menschen leben in Deutschland mit einer transplantierten Niere, nachdem sie zuvor jahrelang Dialysepatienten waren. In Deutschland wird jeder Nierenkranke, der eine solche Therapie benötigt und wünscht mittels Dialyse behandelt. Die Versorgungssituation ist flächendeckend, Beschränkungen des Zugangs zur Dialysetherapie, wie sie in anderen, auch europäischen Ländern, praktiziert werden, bestehen in Deutschland nicht. Bereits kurz nach der Wende wurde eine umfassende Versorgung auch in den neuen Bundesländern aufgebaut. Funktionen der Niere, die durch die Dialyse nicht ersetzt werden können, wie beispielsweise die Hormonproduktion können heute durch Medikamente substituiert werden. Dazu zählt die seit Jahrzehnten bewährte Erythropoietintherapie wie auch die Therapie mit Vitamin D und Kalzimimetika.Die kompletten Aufwendungen sowohl für Personal als auch für Sacheinsatz für Dialysepatienten sind auf ca. 55.000,00 € pro Jahr pro Patient zu beziffern. Ein erster Schritt der Gesundheitspolitik in Richtung Kostensenkung war die Einführung der Wochenpauschale im Jahr 2002 (pauschalierte Vergütung der Dialysebehandlungen pro Woche), die zu einer besseren Kostentransparenz und Planbarkeit führte und im ambulanten Medizinsektor ein Novum war. Um durch diese Pauschalierung keine Qualitätsminderung zu riskieren, wurde 2 gleichzeitig die Einführung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beschlossen, die nunmehr seit dem 01.04.2007 in Kraft getreten sind. Die Nephrologie nimmt somit gesundheitsökonomisch eine echte Vorreiterrolle ein: Unter kontinuierlicher Qualitätskontrolle (beispielsweise wird die „Dialysedosis“ gemessen), wird die Dialysebehandlung pauschal honoriert. Die deutschen Nephrologen haben diese gesetzlichen Veränderungen im Schulterschluss mit der Gesundheitspolitik aktiv mit gestaltet. Im Bemühen, die Kosten bei gleich bleibend hoher Qualität zu senken, wurden die Wochenpauschalen im Konsens sogar ein erstes Mal gesenkt. Vorbildlich und auf Initiative aus der Mitte der Nephrologie heraus gestartet und finanziert auch durch die nephrologische Ärzteschaft war das Datenbanksystem „Quasi-Niere“, dessen Existenz allerdings derzeit bedroht ist. In Deutschland wurden seit 1963 nach Angaben der DSO insgesamt über 83.000 Organe transplantiert. Rechtliche Grundlage der Organtransplantation ist das Transplantationsgesetz vom 05.11.1997. Die Zahl der Nieren-Transplantationen in Deutschland ist seit 1990 von ca. 2.100 auf fast 2.800 (einschließlich Lebendspende) pro Jahr gestiegen. 8.853 Patienten warteten (Ende 2005) auf eine Nierentransplantation.

Es gibt große Anstrengungen die Transplantationszahl weiter zu steigern. So gibt es Überlegungen, das Transplantationsgesetz zu ändern. Der nationale Ethikrat hat hierzu empfohlen, dass durch gesetzgeberische Maßnahmen die Pflicht der Krankenhäuser zur Meldung potentieller Organspender besser wahrgenommen wird. Es sollte ein Stufenmodell eingeführt werden, das im Hinblick auf die Zulässigkeit der Organentnahme eine Erklärungsregelung mit einer Widerspruchsregelung verbindet. Danach könnten die Bürger in einer persönlichen Erklärung dazu aufgefordert werden, der Organspende zuzustimmen oder ihr zu widersprechen. Bei Zustimmung, aber auch im Unterlassungsfall können Organe entnommen werden, sofern die Angehörigen nicht widersprechen. Das Vorhaben ein solches neues Transplantationsgesetz zu verabschieden, wird von den deutschen Nephrologen entschieden unterstützt. In der Gesamtschau ist zu sagen, dass die deutsche Nephrologie medizinische Leistungen von hoher Qualität und in einer großen Versorgungsbreite bietet. Parallel dazu haben sich die nephrologisch tätigen Ärzte in Bemühungen zur Kostendämpfung und Qualitätssteigerung eingebracht und werden weiter in diesem Sinne mitarbeiten. Gleichzeitig werden die nephrologisch tätigen Ärzte jedoch alles tun, um ihren Patienten weiter alle medizinisch notwendigen Leistungen in hoher Qualität anbieten zu können.