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Neuer DGS-Praxisfragebogen

Mehr Therapiesicherheit bei der antientzündlichen Schmerztherapie

Frankfurt am Main (16. März 2012) – Beim Pfizer-Symposium auf dem Deutschen Schmerz- und Palliativtag 2012, diskutierten Prof. Markus Gaubitz, Prof. Rainer Wigand und PD Dr. Michael Überall, welche Möglichkeiten die Behandlung mit traditionellen bzw. selektiven NSAR bieten und welche Risiken damit verbunden sein können. Eine entscheidende Rolle bei der medikamentösen Langzeitbehandlung mit Antiphlogistika spielt die Bewertung sowohl des kardiovaskulären als auch gastrointestinalen Risikos. Letztere Problematik gewinnt auch unter dem Aspekt vermehrt auftretender Anämien – ausgelöst durch Blutungen im unteren Gastrointestinaltrakt – immer mehr an Bedeutung. PD Dr. Michael Überall, Nürnberg, stellte in diesem Zusammenhang seine in Zusammenarbeit mit der DGS neu entwickelten „Praxisleitlinen Schmerztherapie“ vor. Anhand von wenigen Fragen kann der behandelnde Rheumatologe das Risikoprofil des Patienten differenzieren und eine adäquate antiphlogistische Behandlung einleiten. 

Die gesamte Substanzklasse der nicht steriodalen Antiphlogistika ist sehr gut wirksam.1 Alle NSAR lindern sehr gut Schmerzen und reduzieren die Entzündung, führte der Gastroenterologe Prof. Markus Gaubitz zu Beginn aus. Unterschiede gibt es hingegen in der Bewertung des Nebenwirkungsprofils. Die traditionellen NSAR wie Naproxen, Ibuprofen oder Diclofenac haben ein nicht zu unterschätzendes gastrointestinales Risiko, selbst wenn als Säureschutz Protonenpumpenhemmer gegeben werden. Die CONDOR-Studie (Celecoxib vs. Omeprazol uNd Diclofenac für Risiko-Patienten mit Osteoarthrose/-arthritis OA und rheumatoider Arthritis RA) erlaubt eine explizite Gegenüberstellung von einer Celecoxib-Monotherapie (2x 200mg, täglich) und einer Kombinationstherapie mit Diclofenac + Omeprazol bezüglich des gastrointestinalen Sicherheitsprofils.2

Es zeigte sich ein enormer Unterschied, führte der Rheumatologe Prof. Rainer Wigand aus. Die Patienten der Kombinationsgruppe bluteten 4x häufiger als unter Celecoxib. Zudem lässt die Compliance bei der Einnahme von Protonenpumpenhemmern (PPI) bei den Patienten oft nach kurzer Zeit nach. „Fast zwei Drittel nehmen die PPI nach der dritten Verordnung nicht mehr“, führte Wigand aus. So bleibt der gewünschte Schutzeffekt aus. Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol wirken zudem nur im oberen Gastrointestinaltrakt. Etwa 40 % der GI-Blutungsraten treten jedoch unterhalb des Treitz’schen Bandes auf. Dies ist besonders bedenklich, da die klinischen Ereignisse bei Beschwerden im unteren Gastrointestinaltrakt höher zu bewerten sind, als im oberen GI-Trakt, so Gaubitz. Sowohl die Hospitalisierungsrate als auch die Mortalitätsrate sind hier signifikant erhöht.4

Celecoxib: Schutz im oberen und unteren GI-Trakt

Celecoxib dagegen entfaltet den Schutz auch im unteren GI-Trakt, wie in einer Untersuchung mit Hilfe von Videokapselendoskopie belegt werden konnte.4 334 Patienten erhielten in der prospektiven randomisierten Doppelblindstudie zwei Wochen lang entweder 2 x 200mg täglich Celecoxib oder 800 mg Ibuprofen dreimal täglich plus 20 mg Omeprazol einmal täglich oder Placebo. Ein signifikant größerer Anteil der Teilnehmer unter traditionellen NSAR plus

PPI entwickelte Dünndarm-Schleimhautdefekte (25,9 %) im Vergleich zu den Gruppen unter Celecoxib oder Placebo (6,4% bzw. 7,1 %, p < 0,001 vs. tNSAR). Der Unterschied zwischen Celecoxib und Placebo war nicht signifikant (p = 0,776).

Häufig gibt es im Vorfeld jedoch keine Warnsignale für gastrointestinale Beschwerden seitens der Patienten. Bei 81% der Patienten zeigen sich vor Auftreten schwerwiegender gastrointestinaler Beschwerden keine Symptome.4 „Denn so wie der entzündungsbedingte Schmerz im Gelenk gedämpft wird, werden auch mögliche Schmerzen, ausgelöst durch Entzündungsreaktionen in Magen und Darm, unterdrückt“, erläuterte Wigand.

Bei tNSAR auf Anämien achten

„Dabei hat nicht jeder Patient Blutungen, die eine akute Lebensbedrohung darstellen. Vielmehr sind es – gerade bei älteren Patienten – langfristige Sickerblutungen, die uns Sorgen machen“, so Wigand. „Durch den langsamen Blutverlust rutschen die Patienten in eine Anämie, und die wird für ältere Menschen schnell zu einem Risiko“, erläuterte er weiter. Diesbezüglich führte Wigand die InCHIANTI Studie an, in der ein mit der Anämie einhergehender Abfall des Hb-Wertes mit einer deutlichen Verminderung der Leistungsfähigkeit korreliert.5 Das bedeutet für die Praxis: Anämische ältere Patienten stürzen leichter, bedürfen öfter einer stationären Behandlung, bleiben länger im Krankenhaus und sterben auch früher.

Kardiovaskuläres Risiko ist bei allen NSAR ähnlich hoch

Der Eingriff von NSAR in den Prostaglandinstoffwechsel führt nicht nur zur Schmerz- und Entzündungshemmung sondern erhöht in geringem Maße auch das Risiko für kardiovaskuläre Nebenwirkungen führte Wigand aus. Die Erhöhung des Herzinfarktrisikos gilt dabei jedoch für alle NSAR, also auch für die traditionellen NSAR wie Diclofenac und Ibuprofen.6 Die einzige Ausnahme bildet Naproxen7, ein Medikament, das jedoch unter GI-Aspekten wiederum sehr kritisch zu sehen ist, stellte Wigand fest. Die kardiovaskuläre Risikoerhöhung sollte aber insgesamt nicht überbewertet werden, so Wigand. Man kann von drei bis vier kardiovaskulären Ereignissen pro 1.000 Patientenjahre ausgehen. Das entspricht etwa dem Risiko von Patienten, die 3 bis 4 Zigaretten am Tag rauchen.

„Praxisfragebogen zur Therapiesicherheit bei entzündungsbedingten Schmerzen“

Bei der Wahl der richtigen Therapie komme es, so PD Michael Überall, im Einzelfall immer auf den jeweiligen Patienten und sein persönliches Risikoprofil an. Um die Therapiesicherheit bei der Behandlung von entzündungsbedingten Schmerzen zu stärken, entwickelte Überall in Zusammenarbeit mit der DGS den „DGS-Praxisfragebogen zur Therapiesicherheit bei entzündungsbedingten Schmerzen“. Für die Ärzte ist es nun möglich, anhand weniger Fragen das entsprechende Risikoprofil näher zu bestimmen und daraus Rückschlüsse für eine adäquate Therapie zu ziehen. Der Fragebogen kann über die Pfizer GmbH, unter Angabe der Versandadresse, kostenlos unter der Faxnummer 0211 – 51 60 45 249 bezogen werden.

Referenzen 

Abbildungen

Abb. 1: Inzidenz unerwünschter GI-Ereignisse.

Abb. 2: Verteilung NSAR-Schädigungen im GI-Trakt.

Abb. 3: Sturz-Inzidenz bei anämischen Patienten. Alle Abbilidungen: Pfizer Deutshland

Pfizer – Gemeinsam für eine gesündere Welt

Pfizer erforscht und entwickelt mit weltweit über 100.000 Mitarbeitern moderne Arzneimittel für alle Lebensphasen von Mensch und Tier. Mit einem der höchsten Forschungsetats der Branche setzt der Weltmarktführer mit Hauptsitz in New York neue Standards in Therapiegebieten wie Krebs, Entzündungskrankheiten, Schmerz oder bei Impfstoffen. Pfizer erzielte im Geschäftsjahr 2011 weltweit einen Umsatz von 67,4 Milliarden US-Dollar.

In Deutschland beschäftigt Pfizer derzeit rund 3.200 Mitarbeiter an vier Standorten: Berlin, Freiburg, lllertissen und Karlsruhe.

Quelle: Symposium der Firma Pfizer Deutschland zum Thema "Was wann bzw. was wann besser nicht? Entzündungsbedingte Schmerzen" am 16.03.2012 in Frankfurt am Main, anlässlich des Deutschen Schmerz- und Palliativtags 2012 (tB).