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Neuere intravenöse Antikonvulsiva beim status epilepticus

Welche Rolle spielen neuere intravenösen Antikonvulsiva beim status epilepticus? Experten gaben bei der 28. Arbeitstagung für Neurologische Intensiv- und Notfallmedizin (ANIM) in Leipzig einen Überblick über die Studienlage und berichteten von Vorteilen insbesondere auch für ältere Patienten.

Die aktuellen Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfehlen für die Behandlung des Status epilepticus (SE) ein 3-Stufen-Schema. Beim generalisiert tonisch-klonischen Status epilepticus (GTKSE) sollte laut Leitlinie eine Eskalation wie folgt von Stufe 1 bis 3 erfolgen: 1. Benzodiazepine i.v. (Lorazepam, zweite Wahl Diazepam), 2. Phenytoin i.v., alternativ Valproat i.v. oder Phenobarbital i.v., 3. Narkotika i.v. (off-label) [1]. Jedoch ist es nach Angaben von Prof. F. Erbguth, Klinikum Nürnberg, nicht immer sinnvoll mit einer sedierenden und atemdepressiven Substanz wie einem Benzodiazepin zu beginnen. Insbesondere bei älteren Patienten kann dies schwer abzuschätzende respiratorische Auswirkungen haben. Da die Therapie zudem in aller Regel fortgesetzt wird, kann es sinnvoll sein, den SE mit einer Substanz zu durchbrechen, die auch als orale Darreichung zur Verfügung steht.

Interessante Alternative für den Status epilepticus

Eine mögliche Alternative für die Therapie des Status epilepticus sehen Erbgut und auch Dr. Christoph Kellinghaus, Klinikum Osnabrück, in den neueren intravenösen Antikonvulsiva Valproat, Levetiracetam und Lacosamid (Vimpat®). Diese Antikonvulsiva sind nicht sedierend und nicht atemdepressiv und neben der parenteralen Darreichungsform stehen unter Berücksichtigung der jeweils zugelassenen Indikation auch orale Darreichungen für die Weiterbehandlung zur Verfügung.

Valproat hat eine eingeschränkte Zulassung für die SE-Therapie und aktuell liegen 20 meist retrospektive Studien mit 533 Patienten vor. Die Bolus-Dosis liegt laut Erbguth bei 15-45 mg/kg über 20-30 Min und die Erfolgsraten bei 60-80%. Erbguth wies jedoch auf eine gewisse hepatopankreatische Toxizität hin, die in Einzelfällen zur fatalen akuten Pankreatitis führen kann. Zudem stellt nach seiner Erfahrung die seltene Valproat-Enzephalopathie eine schwierige Differentialdiagnose zur Therapieresistenz dar.

Für Levetiracetam, das formal keine Zulassung für die SE-Therapie hat, liegen 8 Studien, davon 7 retrospektive Studien, mit insgesamt 203 Patienten vor. Die Bolus-Dosis liegt bei 1.000-3.000 mg und die Erfolgsraten bei 45-90%. Levetiracetam ist schnell applizierbar (15 Minuten) und in retrospektiven Studien (20-50% GTKSE) nach Angaben von Erbguth firstline wirksamer als bei einer späten „Add-on“-Therapie. Einige Autoren wie z.B. Rabinstein et al. sprechen sich dafür aus, Levetiracetam als Therapieoption in die Stufe 2 aufzunehmen [2]. Erste Daten zu Lacosamid, die aktuell von Kellinghausen publiziert wurden, zeigen eine ähnliche Wirksamkeit wie Levetiracetam [3]. Die Verträglichkeit ist bis zu einer Loading-Dosis von 300 mg über 15 Minuten gut [4].

Quellen

• [1] Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie; 4. überarbeitete Auflage 2008, S. 654 ff, ISBN 978-3-13-132414-6; Georg Thieme Verlag Stuttgart.
• [2] Rabinstein AA. Neurol Clin 2010; 28 (4): 853-862.
• [3]Kellinghaus C et al. Acta Neurol Scand 2011; 123 (2): 137-141.
• [4] Fountain NB et al. Epilepsia 2010; 51 (Suppl 4): 123 (Abstract).

Quelle: Satelliten-Symposium „Antiepileptika in der Intensivmedizin“ anlässlich der 28. Arbeitstagung für Neurologische Intensiv- und Notfallmedizin (ANIM), 14. 01.2011, Leipzig. Veranstalter: UCB Pharma GmbH (signum pr) (tB).