NOGGO: Post-ASCO 2012

Personalisierte Krebstherapie – Heilung in Sicht?

 

Berlin (13. Juni 2012) – Der Jahreskongress 2012 der amerikanischen Krebsgesellschaft (ASCO) stand in diesem Jahr unter dem Motto "Collaborating to Conquer Cancer". Dieser Aufruf macht deutlich, welchen hohen Stellenwert die interdisziplinäre und multiprofessionelle Zusammenarbeit und die Kommunikation mit den Betroffenen im Kampf gegen Krebs besitzen. „Im Mittelpunkt unserer Forschung steht der Patient“, sagte der Cancer Communications Committee Chair der ASCO, Nicholas J. Vogelzang, bei der Einführungspressekonferenz. Erstes Ziel ist die Heilung, die für immer mehr Patienten ein realistisches Ziel ist. Zudem können inzwischen viele unheilbare Krebserkrankungen in eine chronische Verlaufsform gebracht werden, mit immer wiederkehrenden Therapien. Deshalb wird heute gefordert, dass der Nutzen einer Behandlung möglichst individuell für jeden Patienten bereits vor der Therapie abgeschätzt werden kann.

 

Zahlreiche zielgerichtete Therapien, die an ganz bestimmten Stellen in den Zyklus von Tumorzellen eingreifen, haben in den letzten 15 Jahren Einzug in die Klinik gehalten. Doch diese sind häufig noch nicht spezifisch genug und es lässt sich nicht vorhersagen, ob ein Tumor auf eine bestimmte „Targeted Therapie“ anspricht. Deshalb beschäftigt die Suche nach so genannten „Biomarkern“ die Krebsforscher weltweit. Hier werden jährlich durch translationale Forschung in Klinik und Labor große Fortschritte erzielt – und es steht zu hoffen, dass für noch mehr Patientinnen und Patienten mit Krebserkrankungen in den nächsten Jahren die Heilung in Sicht ist. Hierbei stellt sich die kritische Frage, mit welchen Methoden der weitere Fortschritt erzielt wird, damit das „Gießkannenprinzip: Eine Therapie für Alle“ durchbrochen wird. Auch die Beachtung der Lebensqualität und die Präferenz der Patienten sind noch stärker zu berücksichtigen.

 

Die Themen in der gynäkologischen Onkologie reichten von der Bedeutung der personalisierten Therapie bei unterschiedlichen Tumoren über das Ovarial- und Vulvakarzinom bis hin zum Endometriumkarzinom, wie Prof. Jalid Sehouli berichtete. So liefern zwei große retrospektive deutsche Studien neue Erkenntnisse zu Borderline-Tumoren des Ovars und zu Vulvakarzinomen. Weitere Studien bestätigen, dass Endometriumkarzinom-Patientinnen mit niedrigem Risiko keine Strahlentherapie und keine Lymphadenektomie erhalten sollten und auf das Zweitmalignomrisko nach Strahlentherapie geachtet werden muss. Die Ergebnisse der mit viel Spannung erwarteten Studien zum Einsatz des Angiogenesehemmers Bevacizumab beim platinresistenten Ovarialkarzinom wurden erstmals vorgestellt. Die große Phase-III-Studie AURELIA konnte zeigen, dass das progressionsfreie Überleben von Patientinnen mit platinresistentem Rezidiv durch die Hinzunahme von Bevacizumab zu den etablierten Mono-Chemotherapien Topotecan, Caelyx oder Paclitaxel um ca. 50% erstmalig verlängert werden konnte (LBA5002). In der ebenfalls erstmals vorgestellten NOGGO-GCIG Intergroup Phase-III-Studie HeCTOR zum Einsatz der Kombination Topotecan/Carboplatin im Vergleich zu etablierten Standardtherapien konnte keine weitere Verbesserung der bereits sehr effektiven Chemotherapiekombinationen erreicht werden. Erstmals wurde auch die Patientinnenpräferenz sowie die Präferenz des behandelnden Arztes untersucht, hier zeigte sich die Kombination Carboplatin/Gemcitabin als klarer Favorit (A5031).

 

Beim Mammakarzinom standen die Präventionstherapie, der Nutzen von Lapatinib allein oder in Kombination mit Trastuzumab sowie Bisphosphonate und Knochengesundheit im Mittelpunkt. Bahnbrechende Daten zeigte die Phase-IIIStudie EMILIA, so Dipl. med. Fakher Ismaéel. In der EMILIA-Studie wurde der Tyrosinkinaseinhibitor Lapatinib mit dem neuen Antikörperkonjugat Trastuzumab-Emtansine (T-DM-1) bei Patientinnen mit metastasiertem Mammakarzinom nach Trastuzumab-Versagen verglichen (LBA1). T-DM-1 verlängerte signifikant das progressionsfreie Überleben und senkte das Rezidivrisiko um 35%. Zudem war ein Trend zu einem längeren Gesamtüberleben zu verzeichnen. Interessant sind auch die Studienergebnisse des NSABP B-41 Protokolls, das wie die Neo-ALTTO und CHERLOB-Studie bestätigte, dass die Kombination von Trastuzumab und Lapatinib den jeweiligen Einzelsubstanzen überlegen ist (LBA 506).

 

Durch die Entwicklung neuer potenter Substanzen wird das Therapiespektrum beim metastasierten Nierenzellkarzinom aufs Neue erweitert, führte Prof. Kurt Miller aus. Erstmals wurde in einer Phase-III-Studie ein TKI (Tivozanib) mit einer aktiven Substanz verglichen (A4501). Ob Sorafenib dabei die günstigste Wahl war, gab ebenso wie andere Aspekte des Studiendesigns Anlass für viel Diskussion. Innovativ ist auch Cabozantinib, das mit c-Met zum ersten Mal ein ganz neues Target adressiert ([A261]. Interessanterweise scheint auch die Immuntherapie wieder Aufwind zu bekommen. Für Gesprächsstoff sorgte auch die PISCES-Studie, in der Patienten mit metastasiertem Nierenzellkarzinom nach ihrer Präferenz für Pazopanib vs. Sunitinib befragt wurden (CRA4502). Patienten und Ärzte sprachen ein recht deutliches Votum für Pazopanib aus, es müssen jedoch auch noch die Daten aus dem erwarteten Effektivitätsvergleich der beiden Substanzen in der COMPARZ-Studie einbezogen werden.

 

Darüber hinaus spielte das Prostatakarzinom eine zentrale Rolle bei den urologischen Tumorerkrankungen. Die Daten der Langzeit-Phase-III-Studie SWOG 9346 bestätigten, dass die kontinuierliche antihormonelle Therapie der intermittierenden Hormontherapie beim metastasierten Prostatakarzinom überlegen ist (A4571). Somit ändert sich nichts am derzeitigen Therapiestandard. Es gab zudem interessante Daten zur First-lineTherapie mit Abiraterone und zu neuen Wirkstoffen wie MDV3100 und Alpharadin beim metastasierten Prostatakarzinom. Abiraterone war in der Phase-III Studie Cou-302 gegenüber Prednison beim radiologisch progressionsfreien Überleben signifikant besser, beim Gesamtüberleben zeigte sich ein starker Trend zu Gunsten von Abiraterone. Damit ist es hochwahrscheinlich, dass diese Substanz den lange vorhergesagten Platz in der First-line Therapie des kastrationsresistenten Prostatakarzinom einnehmen wird.

 

Auf dem Gebiet der gastrointestinalen Tumoren wurden auf dem diesjährigen ASCO einige wichtige Studien vorgestellt, die für die Versorgungsrealität in Deutschland relevant sind. Bei den kolorektalen Karzinomen sind zwei Aspekte vom diesjährigen ASCO-Meeting klinikrelevant, sagte Prof. Hanno Riess. Zum einen verdichten sich die Daten, dass auch ältere Patienten (> 70 Jahre), bzw. solche mit einer klinisch relevanten Co-Morbidität im Stadium III des Kolonkarzinoms von einer oxaliplatinhaltigen adjuvanten Therapie profitieren. Zum anderen wurde in mehreren Beiträgen deutlich, dass die Hemmung der Tumorangiogenese ein wichtiges Therapieprinzip zusätzlich zur zytostatischen Chemotherapie darstellt, welches nicht nur in einer Therapielinie sondern auch nach Krankheitsprogress unter Angiogenese-Hemmstoff-haltiger Vortherapie die Fortführung der Angiogenesehemmung in der Folgetherapie rechtfertigt. Zudem wird deutlich, dass intensitätsreduzierte Erhaltungstherapien mit zielgerichteten Therapeutika wirksam und sinnvoll sein können.

 

In der Zweitlinien-Therapie des Magenkarzinoms hat sich der in Deutschland entwickelte und eingeführte Standard der Zweitlinien-Therapie mit dem Zytostatikum Irinotecan als wirksam bestätigt, bei Irinotecan-Unverträglichkeit kann wöchentliches Paclitaxel mit vergleichbarer Wirksamkeit angewendet werden (WJOG4007-Studie). Als neues Therapieprinzip entwickelt sich der Einsatz von c-MET-Inhibitoren beim Magenkarzinom, insbesondere aber in der klinisch dringend erwarteten Zweitlinientherapie bei Patienten mit hepatozellulären Karzinomen. Dabei zeigt sich, dass eine hohe c-MET-Expression ein prognostisch ungünstiges Zeichen ist, dass aber andererseits insbesondere diese Patienten von der Therapie mit einem c-METInhibitor (Tivantinib) stark profitieren. Es steht zu erwarten, dass dieses Therapieprinzip rasch Eingang in die klinische Praxis finden wird. Zusammenfassend werden die auf dem ASCO präsentierten Daten mittelfristig, aber auch bereits in den nächsten Wochen die Empfehlungen für das Vorgehen im klinischen Alltag verändern.

 

Die präsentierten Daten belegen eindrucksvoll, welche Fortschritte die modernen Therapien erbringen können. Dennoch erhalten viele Patienten noch immer eine Über- oder Untertherapie. Die dauerhafte Verabreichung teurer und ineffektiver Substanzen bei Patienten, die nicht davon profitieren, sollte vermieden werden. Daher kommt der Identifikation von Biomarkern für die Effektivität einer Therapie große Bedeutung zu. Dies ist der Schlüssel für den kosteneffektiven Einsatz neuer zielgerichteter Medikamente.

 

Die heutige Podiumsdiskussion (ausgewählte Statements siehe unten) zeigte Aspekte auf, wie moderne, zielgerichtete Therapien sinnvoll eingesetzt werden können. In großen randomisierten Studien, die auch Subgruppen erfassen können und die in translationaler Forschung Erkenntnisse über die Tumorbiologie erlauben, liegen große Hoffnungen für die Zukunft. Besonders wichtig ist die interdisziplinäre und multiprofessionelle Kommunikation zwischen Fachkreisen, Patienten und Angehörigen. Ein wichtiger Weg ist die Bündelung der Versorgung von Tumorpatienten in dafür zertifizierten Zentren, die sich einer regelmäßigen Qualitätskontrolle unterziehen und deren Therapeuten sich auf dem neuesten Erkenntnisstand befinden. Vor allem aber können so Patienten zeitnah an innovative Therapien gelangen, die ihnen einen Benefit bringen.

 

 

STATEMENTS

 

Dipl. med. Fakher Ismaéel

Klinik f. Gynäkologie, Oberarzt, Charité, Universitätsmedizin Berlin,

Campus Virchow-Klinikum

 

In den letzten Jahren konnten wir mit zielgerichteten Therapieansätzen in der Behandlung des Mammakarzinoms breite Erfahrungen sammeln. Diese neuen zielgerichteten Medikamente haben uns in der gesamten Bandbreite der Therapie von der Neoadjuvanz über Adjuvanz bis hin zur Palliation neue Optionen eröffnet.

 

 

Prof. Dr. med. Werner Lichtenegger

Klinik für Gynäkologie, Charité, Universitätsmedizin Berlin,

Campus Virchow-Klinikum

Vorsitzender der NOGGO

 

Das seröse Ovarialkarzinom ist genetisch und molekularbiologisch eine komplizierte Erkrankung, die verschiedene wichtige Veränderungen in der Forschung erfordert. Die genomischen Daten für high-grade seröse Tumoren deuten stark darauf hin, dass es keine, ich betone – keine – großen Gruppen von genetisch homogenen Patientinnen gibt. (Q.) Ohne prädiktive Biomarker oder große Gruppen von molekularbiologisch homogenen Patientinnen, wird die heute übliche Strategie von Studien der Phasen I bis III nicht erfolgreich sein, um neue Substanzen für diese Erkrankung zu identifizieren. (Michael V. Seiden, MD, PhD, Fox Chase Cancer Center beim ASCO Kongress 2012, deutsche Übersetzung).

 

 

Prof. Dr. med. Hanno Riess

Stellvertretender Direktor der Klinik und Leiter der Internistischen Onkologie,

Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

 

Das Thema der Finanzierbarkeit von personalisierten Krebstherapien wird immer wichtiger werden, da die Individualisierung der Medizin zwingend die Entwicklungskosten der Medikamente deutlich nach oben treibt. Auf der anderen Seite wird die Anzahl der Patienten, die solche Medikamente erhalten abnehmen. Damit wird die ökonomische Situation für die forschende Pharmaindustrie deutlich schwieriger. Es muss einen Konsens darüber geben, was ein halbes Jahr Lebensverlängerung in annehmbarer Lebensqualität kosten darf und was nicht – dieser Konsens existiert jedoch nicht.

 

 

Doris Christiane Schmitt

Vorstand Stiftung PATH

 

Klinische Studien über personalisierte Behandlungsmöglichkeiten bei Krebs sind sicherlich nicht aus der Portokasse zu finanzieren. Deshalb müssen Politiker, Krankenkassen, Ärzte, Wissenschaftler, forschende Pharmaindustrie, Patientenorganisationen und Patienten gemeinsam überlegen und entscheiden, wie individuelle Krebstherapien bei einer immer älter werdenden Gesellschaft und somit steigenden Krebserkrankungen finanziert werden kann. Politiker sollten sich nicht scheuen, bei Wahlveranstaltungen dieses „heiße Eisen“ anzupacken, um alle Bürger in den Entscheidungsprozeß mit einzuschließen.

 

 

Prof. Dr. med. Jalid Sehouli

Direktor der Klinik für Frauenheilkunde und Leiter des Europäischen Kompetenzzentrums für Eierstockkrebs (EKZE),

Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

 

Derzeit dauert es doch sehr lange bis neue Medikamente im klinischen Alltag breit zum Einsatz kommen und dies, obgleich sie zugelassen sind. Unser Ziel muss es sein, die Versorgungsqualität zu verbessern. Hierzu können Leitlinien und Zertifizierungen beitragen.

 

 

Prof. Dr. med. Kurt Miller

Direktor der Klinik für Urologie

Charité, Universitätsmedizin Berlin, Campus Virchow-Klinikum

 

Die Therapie des kastrationsresistenten Prostatakarzinoms befindet sich in einem völligen Umbruch. Neue hormonelle Behandlungen mit CYP-17 Inhibitoren (Abirateron) und Antiandrogenen (Enzalutamid) zeigen gute Ergebnisse und werden die Chemotherapie in der Erstlinientherapie ablösen. Darüber hinaus ergibt sich mit RAD223 ein völlig anderer Therapieansatz für Knochenmetastasen beim Prostatakarzinom, zum ersten Mal wurde mit einem Radionukleid ein Überlebensvorteil gezeigt. Beim hormonsensitiven Prostatakarzinom bleibt nach Vorstellung der SWOG9346 Studie die kontinuierlich antihormonelle Therapie der Standard.

 

 


Quelle: Pressegespräch der Nordostdeutschen Gesellschaft für gynäkologische Onkologie e.V. (NOGGO) am 13.06.2012 in Berlin (tB).

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