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Opioid ist nicht gleich Opioid:

Hoher Therapienutzen von Targin® bei chronischen viszeralen und bewegungsabhängigen Schmerzen

• Experten auf DGSS-Kongress plädieren für individuelle Opioid-Auswahl
• Zu geringe therapeutische Breite von Morphin
• Kasuistiken belegen starke Wirksamkeit und sehr gute Verträglichkeit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon

Mannheim (7. Oktober 2010) − „Opioide sind pharmakologisch, das heißt pharmako­kinetisch und -dynamisch, unterschiedlich. Folglich kann es nicht nur ein Mittel der Wahl geben. Auch die Kosten allein dürfen nicht ausschlaggebend für Therapie­entscheidungen sein“, so Professor Gerd Mikus auf dem diesjährigen Deutschen Schmerzkongress in Mannheim. Der klinische Pharmakologe vom Universitäts­klinikum Heidelberg kritisiert, dass einige Kassenärztliche Vereinigungen Morphin nach wie vor als Mittel der Wahl bezeichnen. Der Wirkstoff habe einige ungünstige pharmakologische Eigenschaften, die die Gesundheit des Patienten gefährden könnten. Besser verträglich seien moderne Substanzen. Dazu zähle zum Beispiel die Fixkombination des hochwirksamen Opioids Oxycodon mit dem potenten Opioid-Rezeptor-Antagonisten Naloxon (Targin®).

Die starke Wirksamkeit und sehr gute Verträglichkeit der Fixkombination – auch bei starken chronischen viszeralen Schmerzen – zeigt eine von Dr. Viola Andresen, Israelitisches Krankenhaus Hamburg, vorgestellte Kasuistik: Einer 63-jährigen Patientin mit starken Schmerzen aufgrund eines metastasierenden Pankreaskopfkarzinoms ging es unter Morphintherapie zwar zunächst besser hinsichtlich ihrer Tumorschmerzen, doch unter steigender Dosis entwickelte die Patientin starke abdominelle Beschwerden bei stark eingeschränkter Darmfunktion und schließlich Subileus/Ileus-Symptomatik. Andresen stellte die Patientin auf eine Schmerztherapie mit Targin® im Hochdosisbereich ein. Bei sehr guter Behandlung der Tumorschmerzen normalisierte sich die Darmfunktion und die begleitenden Beschwerden wurden deutlich reduziert. „Die Umstellung auf eine Targin®-Behandlung war bei dieser Patientin besonders hilfreich, da chronische Erkrankungen im Bauchraum oft ohnehin mit Motilitäts­störungen einhergehen. Daher ist es in solchen Fällen ganz besonders wichtig, bei effektiver Schmerzlinderung gleichzeitig unerwünschte Darmfunktionsstörungen zu vermeiden“, betont Andresen. Mehr Lebensqualität ermöglichte die Fixkombination auch einem 81-Jährigen, der in der Schmerzambulanz von Professor Holger Holthusen in Marl vorstellig wurde. Er klagte über einen durch eine Gonarthrose ausgelösten Belastungsschmerz von NRS 6 bis 7 im rechten Kniegelenk und von NRS 4 bis 5 in der Lendenwirbelsäule aufgrund eines chronischen degenerativen LWS-Syndroms. Bei Ruhe schmerzten die Lendenwirbelsäule und die rechte Schulter. Ursache dafür war eine Schultergelenkarthrose, die auch nachts Schmerzen verursachte. Dadurch litt er zudem an Durchschlafstörungen sowie depressiven Verstim­mungen. Holthusen stellte ihn zuerst auf zweimal täglich 150 mg Tramadol, dreimal täglich 500 mg Paracetamol sowie eine Einmalgabe von 25 mg Amitriptylin ein. Diese Medikation linderte seine Schmerzen jedoch nicht adäquat. So erfolgte kurzfristig eine Einstellung auf zweimal täglich 10 mg/5 mg Targin®, dann auf 20 mg/10mg. Mit dieser Therapie ist der Patient seit einem halben Jahr sehr zufrieden.

„Schmerztherapie mit nur einem Opioid. Sind alle Opioide gleich?“ war die zentrale Frage auf einem von Mundipharma unterstützten Symposium im Rahmen des diesjährigen Deutschen Schmerzkongress in Mannheim. Professor Gerd Mikus verneint dies eindeutig: „Opioide sind pharmakologisch, das heißt pharmakokinetisch und -dynamisch, unterschiedlich. Es kann nicht nur ein einziges Mittel der Wahl geben. Auch die Kosten allein dürften nicht der ausschlaggebende Aspekt für Therapie­entscheidungen sein“, erläutert der Klinische Pharmakologe vom Universitätsklinikum Heidelberg. Stattdessen sei das Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Opioids ein wichtiges Auswahlkriterium. Ein Wirkstoff, der von einigen Kassenärztlichen Vereinigungen noch immer als Mittel der ersten Wahl bezeichnet wird, ist Morphin. „Diese pauschale Therapie­empfehlung ist nicht im Sinne der Patienten“, kritisiert Mikus. Der Grund: Morphin weist im Vergleich zu anderen starken Opioiden die geringste Einsatzbreite auf, zeigt vergleichsweise höhere Nebenwirkungs­inzidenzen und bildet einen aktiven Metaboliten, der bei eingeschränkter Nierenfunktion kumulieren kann. Zudem treten unter Morphin-Therapie häufig Nebenwirkungen wie Halluzinationen, Juckreiz, Müdigkeit, Übelkeit, Erbrechen sowie eine eingeschränkte Darm­funktion auf. Besser verträglich seien laut Mikus moderne Substanzen. Dazu zähle zum Beispiel die Fixkombination des als hochwirksam bekannten Opioids Oxycodon mit dem potenten Opioid-Rezeptor-Antagonisten Naloxon (Targin®). Sie lindert effektiv starke Schmerzen, ist sehr gut verträglich und erhält die normale Darmfunktion. Die Fixkombination enthält zwei aktive Substanzen, bildet keine aktiven Metabolite und löst kaum unerwünschte chronische Wirkungen aus. Zudem steht das Präparat in vier verschiedenen Wirkstärken (5 mg/2,5 mg, 10 mg/5 mg, 20 mg/10 mg  und 40 mg/20 mg) zur Verfügung, so dass Patienten auf die für sie individuell optimale Dosis eingestellt werden können. Damit erfüllt Oxycodon/Naloxon nahezu alle Faktoren, die ein ideales Opioid laut Mikus aufweisen sollte.

Kasuistik zeigt: Targin® auch bei chronischen viszeralen Schmerzen eine sehr gute Option

Wie Patienten mit chronischen viszeralen Schmerzen von einer individuellen Schmerz­therapie und der Auswahl eines für sie am besten geeigneten Opioids profitieren, zeigt Dr. Viola Andresen, Israelitisches Krankenhaus Hamburg, am Beispiel der Kasuistik einer 63-jährigen Patientin. Sie litt an starken Schmerzen aufgrund eines Pankreas­kopfkarzinoms mit Metastasen. Die Patientin klagte über gürtelförmige Oberbauch­schmerzen mit einer Intensität von NRS 8 (Numerische Ratingskala 0 = keine Schmerzen, 10 = stärkste vorstellbare Schmerzen). Zudem litt sie an Bauchkrämpfen, Übelkeit, Erbrechen und einer beeinträchtigten Darmfunktion. Aufgrund eines deutlichen Tumor­progresses stellte Andresen die Patientin auf eine palliative Chemotherapie ein und legte den Schwerpunkt zudem auf die symptomatische Behandlung. Zur Schmerzlinderung verordnete sie zunächst ein Nicht-Opioid­analgetikum, das sie kurz darauf um retardiertes Morphin ergänzte. Gegen die Übelkeit bekam die Patientin Metoclopramid und Dimenhydrinat sowie Butylscopolamin gegen die Krämpfe und eine PEG-Elektrolyt-Lösung zur Verbesserung der Darmfunktion. Die Dosis des Morphins musste innerhalb von zwei Wochen deutlich gesteigert werden, um die Schmerzen zu lindern. Zwar ging es der Patientin mit dieser Behandlung zunächst hinsichtlich ihrer Tumorschmerzen besser, doch unter der Morphin-Therapie entwickelte die Patientin starke abdominelle Beschwerden bei stark eingeschränkter Darmfunktion und schließlich Subileus/Ileus-Symptomatik. „Eine starke Analgesie bei gleichzeitig sehr guter Verträglichkeit hinsichtlich der Darmfunktion sollte gerade bei Patienten mit viszeralen Schmerzen ausschlaggebend für die Wahl des Opioids sein“, sagt Andresen. Daher stellte sie die Patientin auf eine Schmerztherapie mit Targin® im Hochdosisbereich ein. Bereits nach kurzer Zeit ging es der Patientin deutlich besser. Ihre Darmfunktion besserte sich deutlich und sowohl Übelkeit als auch Subileus-Symptomatik gingen zurück. Die Tumorschmerzen waren auf NRS 3 gelindert. „Die unerwünschte Hemmung einer Darmfunktion mit der Fixkombination aus retardiertem Oxycodon und retardiertem Naloxon zu vermeiden, war für diese Patienten besonders wichtig, da chronische Erkrankungen im Bauchraum oft ohnehin bereits mit Motilitätsstörungen einhergehen“, so Andresen. Auch bei einer weiteren Tumorprogress-bedingten Dosissteigerung ging es der Patientin unter der Therapie mit Targin® gut, so dass sie in der ihr verbleibenden Zeit Lebensqualität zurück erhielt.

Bewegungsschmerzen: Patienten profitieren von Langzeitverträglichkeit

Mehr Lebensqualität ermöglichte die Fixkombination auch einem 81-Jährigen, der in der Schmerzambulanz von Professor Holger Holthusen in Marl vorstellig wurde. Er klagte über einen durch eine Gonarthrose ausgelösten Belastungsschmerz von NRS 6 bis 7 im rechten Kniegelenk und von NRS 4 bis 5 in der Lendenwirbelsäule aufgrund eines chronischen degenerativen LWS-Syndroms. Bei Ruhe schmerzten die Lendenwirbelsäule und die rechte Schulter. Ursache dafür war eine Schultergelenkarthrose, die auch nachts Schmerzen verursachte. Dadurch litt er zudem an Durchschlafstörungen sowie depressiven Verstimmungen. Holthusen stellte ihn zuerst auf zweimal täglich 150 mg Tramadol, dreimal täglich 500 mg Paracetamol sowie eine Einmalgabe von 25 mg Amitriptylin ein. Diese Medikation linderte seine Schmerzen jedoch nicht adäquat. So erfolgte bereits nach kurzer Zeit eine Einstellung auf zweimal täglich 10 mg/5 mg Targin®, nach einem Monat auf 20 mg/10mg. „Mit dieser Dosis ist der Patient seit einem halben Jahr sehr zufrieden, da er nahezu schmerzfrei ist“, so Holthusen.

Quelle: Symposium „Schmerztherapie mit nur einem Opioid. Sind alle Opioide gleich?“, veranstaltet von Mundipharma, Limburg, am 07.10.2010 im Rahmen des Deutschen Schmerzkongresses der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes e.V. (DGSS). 6. bis 9. Oktober 2010, Mannheim (Dorothea Küsters Life Science Communications) (tB).