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Optimierte Spritzenkennzeichnung für mehr Patientensicherheit
Berlin (23. Juli 2012) – Die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) hat ihre Empfehlung zur Kennzeichnung von Spritzen in der Intensiv- und Notfallmedizin noch einmal überarbeitet. Das wichtigste Ziel dieser Maßnahme ist eine weitere deutliche Verringerung von Medikationsfehlern
Mit einem neuen Farbcode und einer ganz speziellen Etikettierung von Spritzen will die Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin (DIVI) Medikationsfehler künftig noch effektiver verhindern. Denn wie sich zeigte, kam es trotz der bereits durchgeführten Verbesserungen immer noch zu Verwechslungen. Das geschah vor allem bei den häufig verabreichten Muskelrelaxantien und Benzodiazepinen. Der Grund: das Rot der Muskelrelaxantien und das Orange der Benzodiazepine waren sich zu ähnlich.
„Aus Fehlern lernen!“ – so lautet der Grundgedanke der so genannten Critical-Incident-Reporting-Systeme, kurz CIRS genannt. Diese Berichtssysteme für kritische Zwischenfälle in der Medizin fand in den letzten Jahren große Verbreitung. Hervorzuheben hier vor allem das „cirsmedical“ der Deutschen Ärzteschaft. Die dort berichteten Beinahe-Zwischenfälle haben einige Schwachstellen aufgezeigt. Dazu gehört auch die ISO-Norm 26825 zur Kennzeichnung von Spritzen, die von der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin im Jahr 2009 propagiert wurde und deren Ergänzung durch die DIVI im Jahr 2010. Sie beinhalteten sieben neue, farbkodierte Medikamentengruppen sowie den Entwurf eines für 50-ml-Spritzenpumpen geeigneten Etiketts. Damit lag erstmals ein für den gesamten akutmedizinischen Bereich einheitliches Konzept vor. Es reichte von der Rettung, über Notfallaufnahme und OP bis zur hin zur Intensivmedizin.
Mittlerweile verwenden nach Angaben der Etikettenhersteller bereits über 1.000 deutsche Krankenhäuser und Rettungsdienste Spritzenetiketten, die sich an der ISO-Norm 26825 und deren Ergänzung durch die DIVI orientieren.
Mit der neuen und aktualisierten Empfehlung hat man jetzt auf diese Cirs-Berichte reagiert. Die Umstände der Fehler wurden analysiert und entsprechende Anpassungen und Änderungen vorgenommen. Die aktuellen Empfehlungen weichen nun auch in einigen Fällen von den Vorgaben der ISO 26825 ab.
Bislang wurden diese lediglich ergänzt. So wurde der Farbcode für nichtdepolarisierende Muskelrelaxantien von reinem Rot auf ein zweifarbiges Rot/Weiß geändert. Eine weitere wesentliche Verbesserung ist auch die Einführung des so genannten Tall-Man-Lettering-Prinzips. Vorbild ist hier die amerikanische Food and Drug Administration (FDA). Bei ähnlich aussehenden Namen wie Nifedipin und Nicardipin werden bestimmte Buchstaben jetzt groß geschrieben. Das erhöht die optische Unterscheidbarkeit, wie das Beispiel hier zeigt: NIFEdipin und niCARdipin.
Ein zusätzlicher wichtiger Schritt in Richtung Medikationssicherheit wird in Zukunft die Vermeidung von Verwechslungen durch apparative Unterstützung sein. Letztlich lässt sich nur so der menschliche Fehler – sei es durch Unaufmerksamkeit, Stress oder Ablenkung – ausschalten. Dazu wurde eine zweidimensionale Datenmatrix definiert, die ab sofort auf Spritzenetiketten eingesetzt und praktisch genutzt werden kann – vorausgesetzt die technischen Voraussetzungen sind gegeben. Dieser DSEC (DIVI-Spritzen-Etiketten-Code) ermöglicht eine standardisierte Kodierung des Wirkstoffs, dessen Konzentration in der aufgezogenen Lösung und der Einheit der Konzentrationsangabe (z.B. mg/ml, i.E./ml). Diese Informationen können von einer Kamera eingelesen werden und stehen dann in elektronischer Form sowohl zum Sicherheitscheck als auch zur weiteren Datenverarbeitung zur Verfügung.
Download
Weitere Details können den Dokumenten entnommen werden, die im pdf-Format über die DVI-Homepage http://www.divi-org.de zur Einsicht und zum Download zur Verfügung stehen.
Direktlink: http://www.divi-org.de/Empfehlung-zur-Kennzeichnung-v.159.0.html
DIVI weltweit einzigartig
Die 1977 gegründete DIVI ist ein weltweit einzigartiger Zusammenschluss von mehr als 1.500 Anästhesisten, Neurologen, Chirurgen, Internisten, Kinder- und Jugendmedizinern sowie Fachkrankenpflegern und entsprechenden Fachgesellschaften: Ihre fächer- und berufsübergreifende Zusammenarbeit und ihr Wissensaustausch machen im Alltag den Erfolg der Intensiv- und Notfallmedizin aus. Insgesamt bündelt die DIVI damit das Engagement von mehr als 30 Fachgesellschaften.
Quelle: Deutsche Interdisziplinäre Vereinigung für Intensiv- und Notfallmedizin e. V.(DIVI), 23.07.2012 (tB).