9. Deutsches PH-Forum

Therapie der Gegenwart bei PAH – optimierte Therapiestrategie nach aktuellen Leitlinien

 

PD Dr. med. Hanno Leuchte

 

Berlin (16. Juni 2012) – Die Entwicklung von Behandlungsoptionen für Patienten mit pulmonal arterieller Hypertonie (PAH) ist rasant. Alle spezifischen PAH-Medikamente in Deutschland wurden innerhalb der letzten 10 Jahre zugelassen. Dies war und ist ein immenser Schritt. Damit ist die PAH von einer tödlich verlaufenden und unbehandelbaren zu einer therapierbaren Erkrankung geworden.

 

Die aktuellen Leitlinien der European Society of Cardiology (ESC) und der European Respiratory Society (ERS) zur zielorientierten Therapie der PAH, die durch die Kölner Konsensus Konferenz 2010 für Deutschland übernommen und weiterentwickelt wurden, spiegeln diese Entwicklung der letzten Jahre wider (Galie N et al. Eur Heart J 2009; Rosenkranz S et al. Dtsch Med Wochenschr 2010). Therapeutische Basismaßnahmen umfassen nichtmedikamentöse und medikamentöse Maßnahmen. Zu den allgemeinen Empfehlungen gehören unter anderem die Vermeidung von Schwangerschaften, Influenza- und Pneumokokkenschutzimpfung und die psychoonkologische Unterstutzung. Zur allgemeinen medikamentösen Therapie zahlen die Antikoagulation, die diuretische Therapie und Maßnahmen zur Frequenzokonomisierung bei z.B. Vorhofflimmern (z.B. Digitalisierung). Im Zentrum der Behandlung der PAH nach den aktuellen Therapieempfehlungen steht die PAH-spezifische medikamentöse Therapie. Unterschiedliche Signaltransduktionswege und deren therapeutische Beeinflussung konnten dafür identifiziert werden. Es stehen drei unterschiedliche Substanzgruppen zur Verfügung: die Gruppe der Endothelin-Rezeptor-Antagonisten (Bosentan, Ambrisentan), der Phosphodiesterase-5-Inhibitoren (Sildenafil, Tadalafil) und die der parenteral verabreichbaren Prostanoid-Analoga (inhalativ: Iloprost, kontinuierlich s.c. oder i.v.: Treprostinil). Diese Substanzgruppen waren in den Zulassungsstudien in der Lage, die körperliche Belastungsfähigkeit der PAH-Patienten zu verbessern. Darüber hinaus zeigte sich eine Abnahme der Atemnot unter Belastung, und der klinische Verlauf konnte verbessert werden (Galie N et al. Eur Heart J 2009; Rosenkranz S et al. Dtsch Med Wochenschr 2010).

 

Trotz dieser Optionen ist die PAH eine nicht heilbare Krankheit, die weiterhin mit einer ungünstigen Prognose einhergeht. Verschiedene Ansatze sind denkbar, diese zu verbessern (Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; Humbert M et al. Circulation 2010; Lau E et al. Eur Heart J 2011):

 

  • Eine frühzeitige Diagnosestellung ist wünschenswert, um möglichst früh im Krankheitsverlauf eine Therapie starten zu können. Dies mag bei Risikokollektiven wie zum Beispiel Patienten mit systemischer Sklerose oder angeborenen Herzfehlern mit Abstrichen möglich sein. In der Mehrzahl der Falle wird aber auch heute noch die PAH erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.

 

  • Eine weitere Option ist es, eine einmal diagnostizierte PAH möglichst offensiv zu therapieren und die verschiedenen Substanzgruppen zu kombinieren. Hier muss unterschieden werden, ob eine initiale Kombinationstherapie oder eine sequenzielle Therapieeskalation durchgeführt wird.

 

Das Ziel für den individuellen Patienten muss es sein, ein möglichst günstiges prognostisches Fenster zu erlangen. Prognosefaktoren, die einen eher günstigen Verlauf erhoffen oder einen negativen befürchten lassen, sind in den Leitlinien zusammengefasst. Einer dieser Parameter ist die funktionelle Klasse, angelehnt an die Klassifikationen der New York Heart Association, NYHA, und der WHO: die WHO- NYHA-Klasse (Galie N et al. Eur Heart J 2009; Rosenkranz S et al. Dtsch Med Wochenschr 2010).

 

Während in den ursprünglichen Studien hauptsächlich PAH-Patienten der WHO- NYHAKlasse III/IV (mit dann zunehmendem Anteil an WHO- NYHA-Klasse-II-Patienten) eingeschlossen wurden, untersuchte die EARLY-Studie ausschlieslich Patienten im WHO-NYHA-Stadium II. Auch diese Patienten mit noch milder Symptomatik profitierten von einer pulmonal vaskularen Therapie. Dabei ist bemerkenswert, dass bereits diese Patienten im mild symptomatischen Stadium hämodynamisch schwer erkrankt waren. Der hämodynamische Endpunkt (Verbesserung des pulmonal vaskularen Widerstandes, PVR) wurde in der Studie erreicht. Die Zunahme der submaximalen Leistungsfähigkeit, gemessen mittels 6-Minuten-Gehstrecke, war nicht signifikant. Darüber hinaus konnte aber unter Therapie der Zeitpunkt bis zur klinischen Progression der Erkrankung bei diesen Patienten signifikant hinausgezögert werden (Reduktion des relativen Risikos einer klinischen Verschlechterung um 77 %). Auch die Daten aus dem nachverfolgten und behandelten Kollektiv (EARLY-OLE) weisen darauf hin, dass das Konzept, möglichst früh in den Krankheitsverlauf einzugreifen, den mittelfristigen Verlauf positiv beeinflussen kann (Galie N et al. Lancet 2008; Simonneau G et al. Am J Resp Crit Care Med 2011).

 

 

Kernaussagen

 

Die Verfügbarkeit von PAH-spezifischen medikamentösen Therapien und die Entwicklung von evidenzbasierten Empfehlungen für eine zielorientierte Therapie hat die Behandlung von PAH grundlegend verändert.

 

  • In der Mehrzahl der Fälle wird auch heute noch die PAH erst in einem weit fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert.
  • Eine Möglichkeit zur Optimierung der Behandlungsergebnisse ist es, eine diagnostizierte PAH möglichst offensiv zu therapieren: nicht nur möglichst früh, sondern auch mit einer Kombination der verschiedenen Substanzgruppen.
  • Bereits PAH Patienten mit milder Symptomatik (funktionelle WHO-Klasse II) profitieren dabei sowohl hämodynamisch als auch klinisch von einer spezifischen PAH-Therapie mit Bosentan (EARLY-Studie). Dieser Therapieerfolg scheint auch anhaltend zu sein (EARLY-OLE).
  • Deshalb ist eine frühzeitige Diagnosestellung wünschenswert, um möglichst früh im Krankheitsverlauf eine Therapie starten zu können.

 

 

Referenzen

 

  • Galie N et al. Eur Heart J 2009; 30: 2493-2537.
  • Galie N et al. Lancet 2008; 371: 2093-2100.
  • Humbert M et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1023-1030.
  • Humbert M et al. Circulation 2010; 122: 156-163.
  • Lau E et al. Eur Heart J 2011; 32: 2489-2498.
  • Rosenkranz S et al. Dtsch Med Wochenschr 2010; 135 (Suppl.3): 1-130.
  • Simonneau G et al. Am J Resp Crit Care Med 2011; 183: A5886.

 

 

Abbildungen

 

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Quelle: 9. Deutsches PH-Forum der Firma Actelion Pharmaceuticals Deutschland, 15./16.06.2012 (tB). CGC-Cramer Gesundheits Consulting

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