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Peritonealdialyse

Ein Stiefkind der Dialyseversorgung in Deutschland?

Von Dr. Michael Nebel, Köln

Die Peritonealdialyse (= PD/Bauchfelldialyse) und die Hämodialyse (HD) gelten als gleichwertige Dialyseverfahren, trotzdem ist die PD in Deutschland auffällig unterrepräsentiert. Im Jahr 2005 gab es laut jüngst publiziertem Quasi-Niere-Bericht (www.quasi-niere.de) 60.411 HD-Patienten, aber lediglich 3.016 PD-Patienten.

Dabei ist das Verfahren nicht „neu“. Bereits im alten Ägypten war das Bauchfell beschrieben worden, und Anfang des 20. Jahrhunderts häuften sich Berichte über das Peritoneum als Dialysemembran. Das „Zeitalter der kontinuierlichen ambulanten Peritonealdialyse“ begann allerdings erst Ende der 70er Jahre. Die technischen Entwicklungen und die Einsatzmöglichkeiten im Medizinalltag schritten voran – jedoch bedingt durch unterschiedliche finanzielle und gesundheitspolitische Hintergründe nicht in allen europäischen Ländern parallel. Bis heute gibt es extreme Unterschiede in der Verbreitung der PD. So gehört Deutschland mit knapp 5 % bekanntermaßen zu den „Schlusslichtern“, wohingegen Großbritannien, die Niederlande und Dänemark einen hohen Versorgungsanteil an PD-Patienten haben. Laut Sozialgesetzbuch müssen jedem Patienten alle für ihn möglichen Formen der Nierenersatztherapie angeboten werden. Die Transplantation als optimale Therapie steht nicht generell zur Verfügung, PD und HD sind daher nebeneinander als integriertes Versorgungskonzept abzuwägen, wobei die PD für viele Patienten als Einstiegs-Variante für die ersten Jahre der HD überlegen ist. PD als Heimdialyseverfahren bedeutet für den geeigneten Patienten die Möglichkeit der optimalen medizinischen und sozialen Rehabilitation; durch Übernahme von Eigenverantwortung steigen Selbstwertgefühl und Lebensqualität.

Die großen Outcome-PD-Studien des letzten Jahrzehnts (CANUSA, ADEMEX) zeigten, dass die konsequente Umsetzung des Konzeptes „PD first“ (vgl. van Biesen et al., JASN 11, 2000, 116-125) einen Überlebensvorteil bringt. Demnach haben die Patienten das beste Outcome, die mit der PD beginnen und dann, sofern keine Transplantation erfolgte, nach 4-5 Jahren an die HD wechseln. Aufgrund der heute guten technischen Behandlungsqualität sollte auch in Deutschland ein Anteil der PD bis zu 15 % zu erreichen sein.Die Faktoren, die das erschweren, sind vielfältig: Zum einen die mangelnde und zu späte Aufklärung der Patienten, manchmal sogar die geringe Erfahrung und Kenntnis des Verfahrens seitens der behandelnden Ärzte. Das ist oft ein Resultat struktureller Probleme – zwar wird seit der Einführung der Fallpauschalen die PD gleich vergütet wie die HD, aber die PD spielt beispielsweise in der nephrologischen Ausbildung oft noch eine untergeordnete Rolle. Auch bestimmte, korrekturbedürftige Qualitätsparameter erschweren den PD-Alltag.

Der Gemeinsame Bundesausschuss schreibt in seinen Richtlinien von 2004 einen Zielwert für den Parameter Kt/VHarnstoff von mindestens 1,9 vor, das ist ein Wert, der bei großen oder schweren Patienten rein rechnerisch kaum zu erreichen ist. In der neuen European Best Practice Guideline für PD (NDT 12/2005) hingegen wurde das wöchentliche Ziel-Kt/V bereits auf ≥1,7 korrigiert. Fraglich ist zudem, ob die Harnstoffelimination als ein sinnvoller Qualitätsparameter für die PD gelten kann.Auch seitens der Patienten kann es Ressentiments und Hemmschwellen geben, viele haben Bedenken, eine Selbstbehandlung durchzuführen und damit Eigenverantwortung zu übernehmen, wie es heute z.B. bei der Behandlung von Diabetikern selbstverständlich ist. Dies gilt insbesondere für ältere Patienten, die aber nicht grundsätzlich – wie teilweise angenommen – für dieses Verfahren ungeeignet sind.

Bei der Hämodialyse treten gerade in dieser Altersgruppe häufiger Komplikationen auf , seien es Probleme mit dem Gefäßzugang, mit Blutdruckabfall bei Volumenentzug oder durch vorbestehende und fortschreitende Herzkreislauferkrankungen; durch den Einsatz der PD sind diese häufig vermeidbar; eine renale Restfunktion bleibt länger erhalten. Ältere Patienten vom Verfahren der Peritonealdialyse auszuschließen, ist nicht gerechtfertigt. Ein besserer Weg wäre, für den großen Prozentsatz der älteren Patienten, die ihre PD nicht selbst durchführen können, Versorgungsstrukturen aufzubauen, die eine häusliche Patientenversorgung mittels Behandlungsassistenz ermöglichen.

(tB)