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Perspektiven für die psychiatrische Versorgung

Von Prof. Dr. med. Jürgen Fritze,
Aktionskreis Psychiatrie, Gesundheitspolitischer Sprecher der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde (DGPPN)

Münster (17. Oktober 2007) – Der Arzt ist im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106(5a) SGB V mit Regress bedroht, wenn er die Richtgrößen (RG) für die Arzneimittelversorgung gemäß § 84(6) über­schreitet. In mehrfacher Hinsicht problematisch ist die Definition der RG. Das Arzneimittel­verordnungswirtschaftlichkeitsgesetz (AVWG; § 84(7a) SGB V) verpflichtet den Arzt, bei ver­ordnungsstarken Wirkstoffgruppen (für Psychiater sind dies derzeit die selektiv-serotonergen Antidepressiva) bestimmte Durchschnittskosten je DDD nicht zu überschreiten. Alternativ können die Vertragsparteien auf Landesebene (KVen, GKV) nach § 84(7a) SGB V Zielver­einbarungen treffen, wonach derzeit bestimmte Anteile von Generikaverordnungen vom Arzt erreicht werden und Überschreitungen bestimmter Quoten sog. Me-Too-Drugs (Analogprä­parate) vermieden werden müssen, um Regress zu vermeiden. Die Verträge werden ohne die in § 35b SGB V vorgesehene Nutzen-Bewertung (optional Kosten-Nutzen-) geschlossen. Diese Regelungen setzten als Lex specialis im Grundsatz den Anspruch des GKV-Versi­cherten auf gleichmäßige und bedarfsgerechte Therapie gemäß des Standes der Wissen­schaft (§ 2, § 70 SGB V) außer Kraft und stehen auch in logischem Widerspruch zur Fortbil­dungsverpflichtung des Arztes (§ 95d SGB V) und zur Informationspflicht des Krankenhau­ses nach § 115c SGB V. Das BSG hat den Off-Label-Use zu Lasten der GKV grundsätzlich ausgeschlossen; dieser Ausschluss konfrontiert die Psychopharmakotherapie mit spezifi­schen Problemen, indem hier keine ätiologische, sondern eine symptom- und syndromo­rientierte Therapie indiziert ist. Rechtliche Klarstellungen sind anzustreben.

Gemäß den Daten des jährlichen Arzneiverordnungsreports ist bei Antidepressiva und Anti­psychotika bisher keine systematische Beeinträchtigung der Teilhabe psychisch Kranker am Fortschritt zu verzeichnen, aber bei der supportiven Pharmakotherapie der Alkoholabhängig­keit mit Acamprosat und bei den Antidementiva. Soweit die GAmSi-Daten Aussagen erlau­ben, variiert der Versorgungsgrad mit modernen Antipsychotika zwischen den Bundeslän­dern erheblich ohne erkennbares medizinisches Rationale.

Gemäß Eurostat-Daten liegt Deutschland im Versorgungsgrad mit Psychiatern im europä­ischen Vergleich im unteren Viertel mit erheblicher Variabilität zwischen den Bundesländern zu Ungunsten insbesondere der neuen Länder. Von der ab 2009 wirksamen regionalen Euro-Gebührenordnung mit morbiditätsbedingter Gesamtvergütung wird Linderung erhofft, wobei die Finanzierungsregeln Konfliktpotentiale bergen.

Die Personalbemessung stationärer psychiatrischer Einrichtungen liegt (2004) im Mittel bei 90% dessen, was die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) vorschreibt. Bei rund 20% der Einrichtungen liegt sie unter 85%. Ursachen liegen in der Bundespflegesatzverordnung (BPflV), die insbesondere keine volle Kompensation bei Lohnkostensteigerungen infolge Tariferhöhungen vorsieht. Die BPflV ist entsprechend anzupassen.

Würde durch Ablaufoptimierung die Behandlungskontinuität verbessert, so könnten die Out­comes verbessert und vielleicht Ressourcen geschont werden. Chancen liegen also in bes­serer Kooperation/Vernetzung bis hin zur integrierten Versorgung nach § 140a ff SGB V, neu auch in Verbindung mit der Pflegeversicherung. Für psychisch Kranke gibt es bisher zu we­nig Angebote integrierter Versorgung; die Psychiatrie subventioniert hier die Somatik. Mit integrierter Versorgung zu verbinden wäre die Implementierung sektorübergreifender Qua­litätssicherung, zu der auch eine Verbesserung der Berichterstattung über Daten zur Struk­turqualität (Versorgungsgrade) gehört.

Die anstehende Fortschreibung des ordnungspolitischen Rahmens der Krankenhausfinan­zierung ab dem Jahr 2009 bietet Chancen, das Regelleistungsentgeltsystem für stationäre psychiatrische Einrichtungen dem Fortschritt anzupassen.