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POST AHA Pressekonferenz 2011

Patienten mit akutem Koronarsyndrom und perkutaner Koronarintervention: moderne duale Plättchenhemmung

Berlin (12. Dezember 2011) – Neben den Highlights des diesjährigen Kongresses der American Heart Association (AHA) in Orlando, die Prof. Harald Darius, Berlin, auf der POST AHA Pressekonferenz referierte, war ein weiteres wichtiges Thema die moderne duale Plättchenhemmung in der Behandlung von Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS) und perkutaner Koronarintervention (PCI). Das Thienopyridin Prasugrel (Efient®) sei in Kombination mit ASS eine relevante Therapieoption für die duale Plättchenhemmung bei ACS-PCI-Patienten, so Prof. Darius.

Prof. Albrecht Elsässer, Oldenburg, erläuterte, Prasugrel habe nun in den aktualisierten europäischen ESC-Guidelines 2011 eine Klasse-IB-Empfehlung auch zur Anwendung bei ACS-PCI-Patienten mit Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI) bekommen.*1 Die Umsetzung der Behandlungsleitlinien für ACS-PCIPatienten – die darüber hinaus für Thienopyridine wie Prasugrel eine Therapiedauer von 12 Monaten empfehlen1,2 – sei von großer Bedeutung für die Praxis, wie Prof. Elsässer aufzeigte.

Von primärer Bedeutung in der Phase nach überstandenem ACS mit PCI ist die sVermeidung eines Rezidivereignisses. Die duale Thrombozyten-Aggregationshemmung (TAH) spielt hierbei zum Schutz des Patienten eine wichtige Rolle. Um eine TAH zu gewährleisten, steht die therapeutische Entscheidung im Fokus, welche weitere Substanz zusätzlich zu Acetylsalicylsäure (ASS) verabreicht werden soll. Neben dem älteren Clopidogrel steht hierfür mit Prasugrel (Efient®) ein jüngerer P2Y12-ADP-Rezeptor-Antagonist vom Thienopyridintyp der dritten Generation zur Verfügung.

Pharmakologische Besonderheiten von Prasugrel

Prasugrel bindet irreversibel an den thrombozytären P2Y12-Rezeptor und liegt als inaktives Prodrug vor, erklärte Prof. Elsässer. Nach oraler Aufnahme erfolgt eine rasche Hydrolyse sowie eine Metabolisierung durch Cytochrom-P450-Enzyme. Bereits 15 Minuten nach der Einnahme von Prasugrel ist der aktive Metabolit im Plasma nachweisbar, die maximale Konzentration wird nach 30 Minuten erreicht.

In einer präklinischen Studie an Gesunden zeigten sich eine etwa 10-fach stärkere TAH sowie eine 100-mal so starke Inhibition der Thrombusbildung im Vergleich zu Clopidogrel.3 Eine randomisierte Cross-over-Studie an Gesunden zeigte 30 Minuten nach Gabe der Aufsättigungsdosis eine signifikant höhere TAHRate bei Prasugrel als bei Clopidogrel. Mit einer täglichen Prasugrel-Erhaltungsdosis von 10 mg konnte zudem eine signifikant stärkere und weniger variable TAH erziehlt werden als mit der Clopidogrel-75-mg-Dosis.4 Mit Efient® werde – bei täglicher Einmalgabe – eine effizientere TAH erzielt, da der aktive Metabolit in höheren Plasmakonzentrationen vorliege, so Prof. Elsässer.4**

Die neuen europäischen Leitlinienempfehlungen für die duale TAH bei ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI1

In den im August 2011 in Paris auf dem Kongress der European Society of Cardiology (ESC) vorgestellten aktualisierten europäischen Guidelines erhielt Prasugrel den Empfehlungsgrad IB für die Behandlung von ACS-PCI-Patienten mit NSTEMI, wie Prof. Elsässer berichtete.1 Demnach soll ein P2Y12-Inhibitor so schnell wie möglich zu ASS hinzugegeben und die Therapie über 12 Monate beibehalten werden, sofern keine Kontraindikationen wie ein exzessives Blutungsrisiko bestehen. Prasugrel (initial 60 mg, danach 10 mg täglich) wird empfohlen für P2Y12-Inhibitor-naive Patienten mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI, sofern sie kein erhöhtes Blutungsrisiko oder andere Komplikationen aufweisen.

In den ESC-Leitlinien 2010 gab es bereits eine IB-Empfehlung für ACS-PCI-Patienten mit ST-Hebungsinfarkt (STEMI).*2 In den amerikanischen AHA/ ACC-Leitlinien wird Prasugrel seit Längerem mit dem Empfehlungsgrad IB für ACS-PCI-Patienten mit und ohne ST-Streckenhebungsinfarkt bewertet.5,6

Die ESC-Leitlinienempfehlungen basieren auf den klinischen Daten mit Prasugrel bei ACS-PCI-Patienten, die in der zulassungsrelevanten TRITON-TIMI-38-Studie erhoben wurden.

Ergebnisse der TRITON-TIMI-38-Studie7

TRITON-TIMI 38 (TRial to Assess Improvement in Therapeutic outcome by Optimizing platelet inhibitioN with prasugrel – Thrombolysis In Myocardial Infarction) wurde mit 13.608 ACS-Patienten, die sich einer PCI unterzogen, durchgeführt. Unter Prasugrel trat der primäre kombinierte Endpunkt (kardiovaskulärer Tod, nicht-tödlicher Herzinfarkt, nicht-tödlicher Schlaganfall) signifikant seltener auf als unter Clopidogrel. Dies bedeutet eine relative Risikoreduktion (RRR) um 19 % (p < 0,001) für diese Patientengruppe. Dieses Ergebnis habe sich größtenteils durch eine Senkung der Herzinfarktrate ergeben, so Prof. Elsässer.7 Das Risiko schwerer nicht-bypassbedingter (Non-CABG) Blutungen, einschließlich tödlicher Blutungen, war in der Gesamtstudienpopulation bei Prasugrel (Inzidenz 2,4 %) im Vergleich zu Clopidogrel (1,8 %) signifikant erhöht.8

Die TRITON-TIMI-38-Studie zeigte in der Subgruppe der ACS-PCI-Patienten* mit STEMI auch, dass Prasugrel das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse effektiver reduzierte als Clopidogrel (RRR 21 %) und das bei einem positiven Nutzen-Risiko-Profil. Zwischen Prasugrel und Clopidogrel gab es in der Subgruppe keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Inzidenz von größeren und kleineren nicht-bypassbedingten Blutungen**.9 Ein weiterer Vorteil der TAH mit Prasugrel bei ACS-PCI-Patienten zeigte sich in einem sekundären Endpunkt der Studie TRITON-TIMI 38. Die Gesamt-Stentthromboserate sank – im Vergleich zu Clopidogrel – signifikant um 52 % (p < 0,0001), erläuterte Prof. Elsässer. Die Verringerung der Stentthrombosen wurde zu frühen (innerhalb von 30 Tagen) und zu späten (nach 30 Tagen) Zeitpunkten beobachtet (59 %, p < 0,0001 bzw. 40 %, p = 0,03). Die signifikante Reduktion früher Stentthrombosen wurde unabhängig davon beobachtet, welcher Stenttyp (unbeschichtet oder ein Medikament freisetzend) verwendet wurde.10**

Prasugrel für ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus

Patienten mit Diabetes mellitus und ACS-PCI hätten ein sehr hohes Risiko für rezidivierende kardiovaskuläre Ereignisse, unter anderem aufgrund einer diabetesinduzierten erhöhten Thrombozytenaktivität („Sticky Platelets“), erklärte Prof. Elsässer.2,11 Daher sei die Reduktion des kardiovaskulären (Rezidiv-)Risikos im klinischen Alltag besonders relevant. Laut Prof. Elsässer stünde mit Prasugrel eine geeignete Therapieoption zur Verfügung, was eine präspezifizierte Subgruppenanalyse der TRITON-TIMI-38-Studie untermauere: Bei ACS-PCI-Patienten* mit Diabetes mellitus reduzierte Prasugrel kardiovaskuläre Ereignisse (primärer Endpunkt) signifikant effektiver als Clopidogrel von 17 % auf 12,2 % (RRR 30 %; Number needed to treat NNT 21; p < 0,001); zudem war in der Subgruppe das Risiko für schwere nicht-bypassbedingte Blutungen vergleichbar mit Clopidogrel (Prasugrel 2,5 %, Clopidogrel 2,6 %)**.11

Das Fazit des Kardiologen: „ACS-PCI-Patienten mit Diabetes mellitus können von einer dualen Thrombozyten-Aggregationshemmung mit Prasugrel profitieren.“**

Leitliniengerechte Prasugrel-Therapie in der Praxis

Die Dauer einer dualen TAH, so Prof. Elsässer, sei in den europäischen ESC-Guidelines aufgeführt. Hier wird eine Behandlungsdauer nach ACS-PCI von 12 Monaten empfohlen*, unabhängig davon, ob ein Stent implantiert bzw. welche Art von Stent (unbeschichtet oder ein Medikament freisetzend) gewählt wurde.1,2

Bei der Frage nach dem richtigen Partner für ASS in der dualen TAH verwies Prof. Elsässer ebenfalls auf die ESC-Leitlinienempfehlungen: Bei ACS-PCI-Patienten mit STEMI sollte eine TAH mit ASS und einem P2Y12-Inhibitor, wie beispielsweise Efient®, unter Beachtung der Kontraindikationen eingeleitet werden.2 ACS-PCIPatienten mit NSTEMI sollten ebenfalls eine duale TAH mit einem P2Y12-Hemmer erhalten. Dabei wird Prasugrel (initial 60 mg, danach 10 mg täglich) empfohlen für P2Y12-Inhibitor-naive Patienten mit bekannter Koronaranatomie und geplanter PCI, sofern sie kein erhöhtes Blutungsrisiko oder andere Komplikationen aufweisen.1 Der Kardiologe ergänzte, dass aus seiner Sicht Clopidogrel nur noch eingesetzt werden sollte, wenn Kontraindikationen für eine Therapie mit den modernen P2Y12-Inhibitoren wie Prasugrel vorlägen.

Falls von Clopidogrel auf Prasugrel gewechselt werden soll, beispielsweise bei einem Clopidogrel-Nonresponder oder bei einem ACS-PCI-Patienten, der unter Clopidogrel eine Stentthrombose erlitten hat, kann der Wechsel ohne eine erneute Aufsättigungsdosierung erfolgen.12

Gerade ein P2Y12-Inhibitor wie Prasugrel sei durch die einmal tägliche Gabe von nur einer Tablette einfach in der Anwendung8, so Prof. Elsässer. Zudem ist Prasugrel verträglich*. Es tritt im Vergleich zu Clopidogrel kein zusätzlicher Kreatininanstieg auf.8,13 „Moderne Thrombozyten-Aggregationshemmer wie Efient® sind ein relevanter Fortschritt in der Behandlung von ACS-PCI-Patienten“, resümierte Prof. Elsässer.

Anmerkungen

•  * Nach Fachinformation sollen Patienten < 75 Jahre alt sein, ≥ 60 kg Körpergewicht haben, keine TIA/Schlaganfall in der Anamnese, kein erhöhtes Blutungsrisiko und keine sonstigen Kontraindikationen aufweisen. Zu sonstigen Kontraindikationen und Warnhinweisen siehe Efient Fachinformation, Stand Oktober 2011.
• ** Prasugrel + ASS wies im Gesamtkollektiv der TRITON-TIMI-38-Studie ein signifikant erhöhtes Risiko für schwere Blutungen (Non-CABG und CABG) im Vergleich zu Clopidogrel + ASS auf.
• # Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.

Hintergrundinformationen zu Efient®

Prasugrel, ein oraler Thrombozyten-Aggregationshemmer, wurde von Daiichi Sankyo Company, Limited (TSE: 4568), und seinem Forschungspartner Ube Industries, Ltd., erstmals synthetisiert und in Kooperation mit Eli Lilly and Company (NYSE: LLY) weiterentwickelt. Prasugrel kann die Thrombozytenaktivierung und damit die Aggregation hemmen, indem es den Adenosindiphosphat(ADP)-Rezeptor P2Y12 an der Thrombozytenoberfläche besetzt und blockiert. Die Zulassung von Prasugrel in Kombination mit ASS für die Prävention und Reduktion von atherothrombotischen Ereignissen bei Patienten mit akutem Koronarsyndrom (ACS), die sich einer perkutanen Koronarintervention (PCI) unterziehen müssen, wurde am 25. Februar 2009 von der Europäischen Kommission erteilt.

Zum akuten Koronarsyndrom (ACS)

Als akutes Koronarsyndrom fasst man die instabile Angina pectoris sowie Myokardinfarkte mit und ohne ST-Streckenhebung zusammen. Bei der Koronaren Herzerkrankung (KHK) sind die Koronararterien, die den Herzmuskel mit Sauerstoff versorgen, durch Ablagerungen so verengt oder verlegt, dass der Blutfluss zum Herzen bedeutsam eingeschränkt wird. In schweren Fällen kann zudem ein Blutgerinnsel die Koronarien teilweise oder ganz blockieren und die Blutzufuhr unterbrechen – die Folge ist dann ein akutes Koronarsyndrom, im schlimmsten Fall ein Herzinfarkt. 14 In vielen Fällen unterziehen sich ACS-Patienten einer Katheterintervention, bei der in der Mehrzahl der Fälle auch ein Koronarstent gesetzt wird, um die Blutgefäße offen zu halten und zu stützen.14

Zur Kooperation von Daichii Sankyo und Eli Lilly and Company

Daiichi Sankyo und Eli Lilly and Company entwickeln und vermarkten gemeinsam den oralen Thrombozyten-Aggregationshemmer Prasugrel, der von Daiichi Sankyo und seinem Forschungspartner Ube Industries entdeckt wurde.

Zu Daiichi Sankyo Company, Limited

Daiichi Sankyo Company, Limited, entstand 2005 durch eine Fusion von zwei führenden bereits seit über einem Jahrhundert existierenden, japanischen pharmazeutischen Unternehmen. Das Unternehmen ist weltweit tätig und sucht nach innovativen pharmazeutischen Wirkstoffen, mit denen die Lebensqualität von Patienten weltweit verbessert werden kann. Das Unternehmen nutzt sein gebündeltes Wissen und seine Kompetenzen in den Bereichen Herz-Kreislauf-Krankheiten, Krebs, Stoffwechselstörungen und Infektionen als Grundlage für die Entwicklung eines vielseitigen Produktangebots und einer breit gefächerten F&E-Pipeline.

Zu Lilly

Eli Lilly and Company ist eines der weltweit führenden pharmazeutischen Unternehmen und setzt auf Forschung und Innovation. Die Kernbereiche des Unternehmens sind Endokrinologie, Onkologie, Psychiatrie/Neurologie, Urologie, Kardiologie und Intensivmedizin. In eigenen Forschungszentren und in Zusammenarbeit mit internationalen Forschungsorganisationen entwickelt Lilly neue Behandlungsansätze und Technologien, die dazu beitragen, die Gesundheit und Lebensqualität von Patienten zu verbessern. Dank intensiver wissenschaftlicher Forschung gehören die meisten Lilly-Medikamente zu den führenden ihrer Klasse. Das Unternehmen mit Hauptsitz in Indianapolis, USA, beschäftigt rund 40.000 Mitarbeiter in 143 Ländern weltweit.

In Deutschland ist Lilly seit 1960 vertreten und beschäftigt heute etwa 1.000 Mitarbeiter. Lilly gibt Antworten – in Form von Arzneimitteln, Informationen und Aufklärung – auf einige der dringlichsten Fragen in der Medizin.

# Die Gesellschaften sind gesellschaftsrechtlich nicht, auch nicht als BGB-Gesellschaften, verbunden.

Referenzen 

1. 1 Hamm W et al. Eur Heart J 2011: online veröffentlicht am 26. August 2011. http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/GuidelinesDocuments/Guidelines-NSTE-ACSFT.pdf (Zugriff 05.09.2011)
2. Wijns W et al. Eur Heart J 2010; 31: 2501–2555
3. Jakubowski JA et al. Cardiovascular Drug Rev 2007; 25: 357–374
4. Payne CD et al. J Cardiovasc Pharmacol 2007; 50: 555–562
5. Wright RS et al. J Am Coll Cardiol 2011; 57 (19): e215–367
6. Kushner FG et al. J Am Coll Cardiol 2009; 54: 2205-2241
7. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007; 357: 2001–2015
8. Efient® Fachinformation, Stand Oktober 2011
9. Montalescot et al. Lancet 2009; 373: 723-731
10. Wiviott SD et al. Lancet 2008; 371: 1353–63
11. Wiviott SD et al. Circulation 2008; 118: 1626-1636
12. Payne CD et al. Platelets 2008; 19: 275–281
13. European Medicines Agency, Assessment Report for Efient, Doc. Ref.: EMEA/117561/2009, published 11.3.2009, http://www.emea.europa.eu/humandocs/PDFs/EPAR/Efient/H-984-en6.pdf
14. WebMD Medical Reference in Collaboration with the Cleveland Clinic. Heart Disease: Coronary Artery Disease. http://www.webmd.com/heart-disease/guide/heart-disease-coronary-artery-disease – Accessed December 9, 2008

Quelle: Post-AHA Pressekonferenz der Firmen Daiichi Sankyo und Lilly zum Thema „Efient® in der modernen Thrombozytenaggregationshemmung bei ACS-PCI-Patienten“ am 12.12.2011 in Berlin (tB).