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Compliance: Welche Unterstützung kann die PH-Nurse bieten?

Von Priv.-Doz. Dr. med. F. J. Meyer

Frankfurt am Main (26. Juni 2009) – Unter Compliance (oder Adherence) versteht man im Zusammen­hang mit einem Patienten, dass er in einen Behandlungsplan vom Arzt oder von vergleichbarer medizinischer Stelle einwilligt und diesen zumindest teilweise umsetzt. Der Begriff Compliance ist weit verbreitet und sieht den Patienten eher in einer passiven Rolle, vom Arzt dirigiert, und Anweisungen befolgend. Später wurde alternativ der Begriff Adherence eingeführt, der den Patienten mehr als aktiv und autonom versteht.

Eine leitliniengerechte Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) stellt hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten. Neben der spezifischen Medikation zur Behandlung der PH (mitunter Kombination von 3 Substanzen) benötigen Patienten mit PH häufig weitere Medikamente, z. B. zur Antikoagulation. Jedoch wird generell von Osterberg angeführt, dass bereits bei Medikamenten 3 ´ pro Tag die Therapietreue unter 65 % beträgt.

Zur Compliance bei Patienten mit chronischer Linksherzinsuffizienz (CHF) liegen Untersuchungen aus dem ambulanten und stationären Bereich vor. Eine Studie von van der Wal bei CHF-Patienten belegt die besonderen Anforderungen hinsichtlich der Aufklärung, Schu­lung und Mortalitätssenkung. Die aktuellen Leitlinien zur Versorgung von Patienten mit CHF empfehlen das tägliche Bestimmen des Körpergewichtes. Obwohl die Prognose im WHARF-Trial durch diese einfache und kostengünstige Intervention nachweislich verbessert wurde, wog sich tatsächlich nur ein Viertel der von van der Wal untersuchten CHF-Patienten.

Die Aufgaben und der Nutzen von spezialisierten „Heart Failure Nurses“ wurde in mehreren Studien untersucht, wovon die be­deutendsten in einer Meta-Regressionsanalyse von Phillips (n=949, mittlerer Follow-up 8,5 Monate) zusammengefasst wurden. Durch eine konsequente Betreuung der CHF-Patienten durch „Heart Failure Nurses“ konnten Hospitalisierungsrate, Liegedauer und die Häufigkeit wiederholter Dekompensationen mit intensiv­medi­zinischer Versorgung signifikant reduziert werden.

Als geeignete Intervention für die effektive Schulung von CHF-Patienten und die Erarbeitung eines Behandlungsprogramms über die Entlassung aus der stationären Versorgung hinaus, wurde ein einstündiges Individualgespräch zwischen einer spezialisierten Nurse und dem Patienten von Koelling herausgearbeitet.

Die vorgenannten positiven Beobachtungen lassen sich durchaus auf die ähnlich komplexe Situation bei der Betreuung von Patienten mit PH übertragen. In der jüngsten Empfehlung zur PH besteht Konsens zwischen medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesell­schaften (ACCF, AHA, ATS) und Patientenorganisationen, dass die PH-Nurse (sog. nurse clinician) ein integraler Bestandteil des Managements von PH-Patienten ist. Nach Expertenmeinung ist die PH-Nurse das entscheidende Bindeglied zwischen Patient und Arzt in den spezialisierten PH-Zentren.

Jedoch ist die Qualifikation der aktiven PH-Nurses in Deutschland nicht einheitlich. Eine standardisierte Tätigkeitsbeschreibung der PH-Nurse fehlt bisher.

Aus der Sicht der Patienten, nach den Angaben anderer Zentren in Deutschland und nach eigenen Erfahrungen optimiert eine PH-Nurse die Abläufe durch ihren Einsatz mit folgenden Schwer­punkten:

1. Schulung von Patienten und Angehörigen (Akzeptieren der Diagnose; Therapieplan erläutern/einhalten, früh­zeitiges Erkennen und Therapieeskalation bei Dekom­pensation).
2. Termine vereinbaren (intern und extern).
3. Routinekontrollen und Studienabwicklung (z. B. Blutent­nahme).
4. Belastungsuntersuchungen (z. B. 6-MWT).
5. Betreuung bei stationärem Aufenthalt (Kommunikation mit anderen medizinischen Disziplinen).
6. Zusammenarbeit mit Psychosomatik.
7. Schreibarbeiten (z. B. Rezepte).
8. Kooperation mit Patientenorganisation ph e.V.

Bei adäquater Ausbildung und kalkuliertem Einsatz wird die spezialisierte PH-Nurse nicht nur die Compliance der PH-Patienten unterstützen, sondern die Versorgung von PH-Patienten generell optimieren.

An die Stelle der vielerorts üblichen Finanzierung durch Drittmittel muss eine geeignete Abbildung der Leistungen der PH-Nurse im DRG-System treten. Dazu könnten Studien, die auf den positiven Beobachtungen bei Patienten mit CHF aufbauen, beitragen.

Kernaussagen

• Die PH-Nurse ist als entscheidendes Bindeglied zwischen Patient und Arzt in den spezialisierten PH-Zentren integraler Bestandteil des Managements von PH-Patienten.
• Osterberg führt an, dass bereits bei Medikamenten 3 ´ pro Tag die Therapietreue unter 65% beträgt.
• Eine leitliniengerechte Therapie der pulmonalen Hypertonie (PH) stellt daher hohe Anforderungen an die Compliance der Patienten, da oft die Therapie mit einer Kombination von 3 oder mehr Medikamenten erforderlich ist.
• Bei adäquater Ausbildung und kalkuliertem Einsatz wird die spezialisierte PH-Nurse nicht nur die Compliance der PH-Pa­tienten unterstützen, sondern die Versorgung von PH-Patienten generell optimieren.

Literatur

• Koelling TM et al. Discharge education improves clinical outcomes in patients with chronic heart failure. Circulation 2005; 111: 179-185.
• Phillips CO et al. Complexity of program and clinical outcomes of heart failure disease management incorporating specialist nurse-led heart fialure clinics. A meta-regression analysis. Eur Heart Fail J 2005; 7: 333-341.
• Osterberg L, Blaschke T Adherence to medication. N Engl J Med 2005; 353: 487-497.
• van der Wal M et al. Compliance in heart failure patients: the importance of knowledge and belief. Eur Heart J 2006; 27: 434-440.
• ACCF/AHA 2009. Expert Consensus Document on Pulmonary Hypertension. Circulation 2009; 119: 2250-2294.

Verfasser

Priv.-Doz. Dr. med. F. J. Meyer,

Universitätsklinik Heidelberg;

Medizinische Klinik,

Im Neuenheimer Feld 410,

69120 Heidelberg

Quelle: 6. Deutsches PAH Forum 2009 der Firma Actelion zum Thema „Der PAH-Patient: Therapie im Licht von Evidenz und Erfahrung“ am 26./27.06.2009 in Frankfurt am Main (CGC-Cramer Gesundheits Consulting).