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Der alternde und alte Epilepsiepatient

Von Prof. Dr. Christian E. Elger, Bonn

Rostock (22. mai 2009) – Neurologen stehen bei der Konfrontation mit älteren (> 60 Jahre) Epilepsiepatienten vor zahlreichen Problemen. Da die Fragen beim altwerdenden und bei neubeginnenden Epilepsiepatienten verschieden sind, macht eine Trennung in der Konzeptbildung Sinn.

Der altwerdende Epilepsiepatient ist in der Mehrzahl der Fälle weitgehend unkompliziert. Er ist jahrelang anfallsfrei und Probleme entwickeln sich dann, wenn neue Erkrankungen mit Behandlungsbedarf hinzukommen und die Frage der Interaktion der Antikonvulsiva mit einer neuen Medikation aufgeworfen wird. Oft sind diese Patienten mit den sogenannten „klassischen" Antikonvulsiva eingestellt, die durch Enzyminduktion und Enzymhemmung auch ein Risiko in der Behandlung der anderen Erkrankung darstellen können. Da sie lange anfallsfrei sind, ist eine Umstellung auf die neuen Antikonvulsiva mit optimierten pharmakokinetischen Eigenschaften kritisch zu überlegen. Aus meiner Sicht ist die Umstellung dann besonders zwingend, wenn durch der Reduktion oder Abbauhemmung der neuen Substanz (Enzyminduktion und ‑hemmung durch Antikonvulsiva) für die andere Erkrankung kritische Situationen entstehen können. Dies gilt insbesondere bei Zytostatika, bei denen eine erhöhte Clearance zu einer Reduktion der Wirksamkeit und eine verminderte Clearance durch Enzymhemmung (VPA) zu einer reduzierten Verträglichkeit führen können. Auch eine Transplantation und eine Marcumarisierung sollten zu Umstellungen Anlass geben. Das zweite Problem kann eine Folgeerscheinung der langjährigen Epilepsietherapie mit den „klassischen" Antikonvulsive sein. Dazu gehören die Osteoporose (alle klassischen Substanzen), die Polyneuropathie (PHT) und die Dupuytren’sche Kontraktur (Morbus Ledderhose, Induratio penis plastica, PB, PRM). Bei Letzterem empfiehlt sich bei langjährigen PB‑ oder PRM­Gaben doch eine Umstellung, die wegen der Entzugsanfälle problematisch werden kann. Das Absetzen der Antikonvulsiva ist, auch nach langjähriger Anfallsfreiheit, nur dann empfehlenswert, wenn die Ursache der damaligen Anfälle auch nicht mehr existent ist. Man sollte immer bedenken, dass die Epileptogenität mit zunehmendem Alter, auch auf Grund von natürlichen Abbauvorgängen zunimmt.

Neuauftretende Epilepsien im höheren Lebensalter sind häufig. Mehr als ein Drittel aller Epilepsiepatienten erkrankt erst jenseits des 60‑igsten Lebensjahres. Ursache sind die dann häufiger auftretenden Erkrankungen des zentralen Nervensystems, insbesondere vaskuläre Affektionen, aber auch Tumoren und neurodegenerative Erkrankungen. Diagnostisch ist bei dieser Altersgruppe besonders zu beachten, dass sich die postiktuale Phase deutlich verlängern kann. So sind zum Beispiel Sprachstörungen nach einem fokalen Anfall in einer Schlaganfallregion der dominanten Hemisphäre bis zu 24 Stunden nach einem Anfall nachweisbar. Da der Anfall in der Regel nicht länger als 1,5 Minuten dauert, vielleicht nicht bemerkt oder kommuniziert werden kann, ist es verständlich, wenn immer wieder nach einem „Reinfarkt" ohne Ergebnis gesucht wird. Die Empfehlung lautet daher an Anfälle mit langen postiktualen Störungen zu denken. Therapeutisch gibt es wirklich evidenzbasiert Weniges. Eine große Studie in USA mit ausreichender Power konnte zeigen, dass zumindest CBZ unretardiert auch bei niedrigen Dosierungen schlechter vertragen wird, als GBP und LTG. Wegen dieser Ergebnisse, der häufigen Komedikation in dieser Altersgruppe und einer umfangreichen Erfahrung lautet daher die Empfehlung, „inerte" Antikonvulsiva wie GBP, LEV, LTG (LCM, PGB) einzusetzen. CBZ und OXC sind dort auch wegen der kognitiven Nebenwirkungen und der Hyponatriämie (insbesondere bei Diuretika‑Gabe) ungeeignet. Zu Bedenken ist, dass offensichtlich ein Großteil dieser Patientenklientel beim niedergelassenen oder ein Altersheim betreuenden praktischen Arzt diagnostiziert und behandelt wird. Dies ist oft nicht zum Vorteil des Patienten. Vorsichtige Aufklärung und vertrauensvolle Zusammenarbeit könnte hier eine Lösung darstellen.

Quelle: Symposium der Firma Pfizer zum Thema „Einblicke in folgenreiche Facetten der Epilepsie: Alter, Kognition und Angststörungen – Was muss ich als Spezialist beachten?“ am 22.05.2009 in Rostock (Medical Consulting Group-MCG) (tB).