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Moderne Handlungskonzepte bei Wirkungsfluktuation und Freezing

Prof. Dr. Heinz Reichmann

Nürnberg (24. September 2009) – Spätkomplikationen des idiopathischen Parkinsonsyndromes sind von Seiten der Motorik Dyskinesien und Wirkfluktuationen im Sinne von Wearing-off und On-Off-Phänomenen. Es wird generell davon ausgegangen, dass diese Wirkfluktuationen durch das Absterben der dopaminergen Neurone und der dann fehlenden endogenen Dopamin-Produktion und Dopamin-Lagerung in den dopaminergen Nervenzellen zu erklären ist.

Im Gegensatz zur physiologischen Situation, wo Dopamin-Rezeptoren etwa fünfmal pro Sekunde kontinuierlich stimuliert werden, weist Levodopa den entscheidenden Nachteil auf, dass es auch bei häufiger Applikation zu Spitzen und Tälern in der Plasmakonzentration führt, was dann in einer pulsatilen  Stimulation der Dopamin-Rezeptoren resultieren dürfte. Einen überzeugenden Beweis für diese Annahme bietet die Duodopa-Pumpe, mit der es gelingt, Levodopa kontinuierlich über einen intestinal gelegenen Schlauch zuzuführen und wo dann sehr konstante Levodopa-Plasmakonzentrationen und ein sehr geringes Dyskinsie-Risiko auftreten. Weitere Methoden, Dyskinesien zu behandeln, sind die tiefe Hirnstimulation und die Apomorphin-Pumpe sowie langwirksame Dopamin-Agonisten.

Wearing-off-Phänomen

Bezüglich der motorischen Störungen stehen aber nicht diese schweren Dyskinesien im Vordergrund, sondern das Wearing-off-Phänomen, das ebenfalls durch die zu kurze Halbwertszeit von Levodopa erklärt werden kann. Durch die Hinzugabe eines COMT-Hemmers wird die „area under the curve“ um ein Drittel vergrößert und die tiefen Täler in den Levodopa-Plasmaspiegeln überzeugend vermieden. Dies resultiert in einer hervorragenden Besserung des Wearing-off-Phänomens, in einer Vermehrung der On-Stunden und einer Reduktion der Off-Stunden. Interessant ist, dass nachgewiesen werden konnte, dass der frühe Einsatz eines COMT-Hemmers zu noch besseren Ergebnissen führt, als ein verspäteter Beginn. In der STRIDE-PD Studie wurde deswegen auch der frühe Einsatz von Stalevo® mit herkömmlichen Levodopa verglichen, ohne dass hier Stalevo® bezüglich der Dyskinesie-Entstehung einen Vorteil bot. Erneut war das Wearing-off aber unter Stalevo® deutlich seltener.

In der FIRST-STEP–Untersuchung konnte dann aber Stalevo® in einer Dosierung von 3 x 100 mg eine bessere symptomatische Wirksamkeit bezüglich CGI- und ADL-Werten zeigen, als dies das herkömmliche Levodopa schaffte.

Zusammenfassung

Zusammenfassend ist somit festzuhalten, dass die Verwendung eines COMT-Hemmers ein äußerst probates Mittel ist, um Wearing-off zu therapieren und vielleicht durch noch klügere Therapieansätze Dyskinesien zu mindern. Nicht zuletzt sei daran erinnert, dass in der LARGO Studie nicht nur Rasagilin, sondern auch Entacapone zu einer Verbesserung des Freezing-Phänomenes führte. Andere Methoden, Freezing zu behandeln, sind der Einsatz eines Laserpointers, das rhythmische Wippen des Patienten, um dann wieder voranschreiten zu können. Außer den oben genannten Präparaten gibt es derzeit keine überzeugende medikamentöse Therapie des Freezing-Phänomen.

Quelle: Symposium der Firma Orion Pharma zum Thema „Parkinson – moderne Behandlungskonzepte“ am 24.09.2009 in Nürnberg (WEFRA).