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Parkinson Krankheit: Diagnose – kommt sie zu spät?

Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder

Mannheim (23. September 2010) – Die Frage, ob derzeit die Diagnosestellung einer Parkinson-Erkrankung zu spät kommt, kann eindeutig mit „nein“ beantwortet werden. Warum nicht? Um dies ausreichend erklären zu können, müssen wir Folgendes beachten: Wie wird derzeit die Parkinson-Erkrankung definiert und diagnostiziert? Wie sehen Frühsymptome oder vielleicht prämotorische Symptome der Parkinson-Erkrankung aus? Welche Möglichkeiten können wir einem Patienten bieten, der sog. prämotorische Symptome aufweist?

Wie können wir in Zukunft diese Fragen beantworten?

1. Die Diagnose der Parkinson-Krankheit sollte prinzipiell nach den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie erfolgen (www.dgn.org. Leitlinien). Nach Leitlinien werden die folgenden Schritte der Diagnostik empfohlen: Diagnose eines Parkinson-Syndroms (PS) durch das Vorhandensein von Bradykinese (Verlangsamung bei der Initiierung und Durchführung willkürlicher Bewegungen, progressive Verlangsamung und Abnahme der Amplitude bei repetitiven Bewegungen) und mindestens eines der folgenden Symptome:Muskulärer Rigor oder Ruhetremor oder Posturale Instabilität, die nicht primär durch visuelle, vestibuläre, zerebelläre oder propriozeptive Störungen erklärbar ist. Dann sollte die Abklärung symptomatischer Formen erfolgen, z. B. Therapie mit Neuroleptika, Nachweis eines NPH, Intoxikationen etc. Im dritten Schritt erfolgt die Abklärung nach Warn-Symptomen, die auf ein atypisches PS hinweisen können, z. B. Nichtansprechen auf hohe Dosen L-Dopa (1000 mg/d), schwere autonome Störungen, zerebelläre Zeichen, Antecollis, Dysphagie, Dysarthrie, supranukleäre Blickparese, Stürze etc. In einem weiteren Schritt wird das Vorliegen einer familiären Form des PS überprüft und zuletzt werden unterstützende Kriterien für das Vorliegen einer Parkinson Krankheit überprüft: Wenn mindestens drei der folgenden Symptome gegeben sind, spricht dies für eine klinisch sichere Parkinson Erkrankung:

1. Einseitiger Beginn und/oder persistierende Asymmetrie im Krankheitsverlauf (einschließlich L-Dopa-induzierter Dyskinesien),
2. Ruhetremor,
3. Eindeutig positives Ansprechen (> 30% UPDRS motorisch) auf L-Dopa (ohne dass das SymptomRuhetremor ansprechen muss),
4. Nicht durch Zusatzsymptome (Systemüberschreitung) komplizierter klinischer Verlauf von zehn oder mehr Jahren.

Somit wird die Parkinson-Erkrankung derzeit ausschließlich klinisch durch motorische Symptome diagnostiziert und definiert, unter Hinzunahme der L-DOPA-Antwort im Test oder durch Dyskinesien, ggf. durch Verlaufskriterien unterstützt. Beim Auftreten erster motorischer Symptome sind jedoch bereits 50 Prozent der nigralen dopaminergen Neurone degeneriert.

2. Frühsymptome und prämotorische Symptome

In den letzten zehn Jahren wurden zunehmend Studien über die prämotorischen und auch „non-motor symptoms“ der Parkinson-Krankheit publiziert, unterstützt durch die Hypothese von Heiko Braak, dass Parkinson durch eine „Invasion“ eines pathologischen Agens sowohl über die Darmwand als auch über die Nasenschleimhaut zunächst das autonome Nervensystem durchwandert, bis es im nigrostriatalen System die ersten motorischen Symptome auslöst.

Zu den wichtigsten prämotorischen Frühsymptomen zählen: Gastrointestinale Störungen (Obstipation, reduzierte Magen-Darmmotilität), autonome Störungen (orthostatische Hypotonie, Schweißneigung, Hautveränderungen), Schlafstörungen (REM-Schlafverhaltensstörung), Riechstörungen, psychische Störungen (Depressionen). Keines der genannten Symptome zählt bisher auch nur als unterstützendes Kriterium zur Diagnose der Parkinson-Erkrankung, obwohl der Zusammenhang als frühes Zeichen mittlerweile eindeutig nachgewiesen ist. Technische Untersuchungen können diese Symptome mittlerweile gut bestätigen (Schlaflabor, Riechtest, Autonome Tests). Bildgebende Verfahren geben ebenfalls Hinweise auf die Entwicklung eines zukünftigen Parkinson Syndroms (Hirnparenchymsonographie der Substantia nigra, DaT-SCAN™).

3. Möglichkeiten für den Patienten mit prämotorischen Symptomen

Welche Möglichkeiten hat ein Patient, der z. B. aus einer Familie stammt, in der Parkinson bekannt ist, und bei dem eine REM-Schlafstörung diagnostiziert wurde, der Riechstörungen hat und eine Obstipation? – Nach heutiger Diagnostik und Therapiestrategie ergibt sich keine Behandlung für diesen Patienten – warum?

Kein einziges der bisher zugelassenen Medikamente hat dieses mögliche Frühstadium der Parkinson-Erkrankung untersucht, es gibt z. B. nicht eine einzige Therapie-Studie zur REM-Schlafverhaltensstörung (RBD) bei Parkinson, obwohl mindestens 40 Prozent aller Parkinson-Patienten darunter leiden.

4. Wie können wir in Zukunft diese Fragen beantworten?

Da nicht alle Parkinson-Patienten die gleiche Häufigkeit und Reihenfolge prämotorischer Frühsymptome aufweisen, benötigen wir ein zuverlässiges „Muster“ und Biomarker, um das Risiko, eine Parkinson-Krankheit zu entwickeln, einschätzen zu können. Erst dann können Therapiestudien für ein prämotorisches Stadium aufgestellt werden. Eine Studie zur Erkennung und zu dem Verlauf der Parkinson-Erkrankung in der Frühphase wird derzeit in der Paracelsus-Elena Klinik in Kassel durchgeführt: „DeNoPa“ (= De Novo Parkinson). Zielsetzung, Design, Methodik und erste Ergebnisse werden dargestellt.

Zusammenfassend müssen wir in den nächsten Jahren die Frage beantworten, wie können wir zuverlässig die Parkinson-Erkrankung diagnostizieren, bevor erste motorische Symptome auftreten, d. h. wir müssen unsere heutigen klinischen Kriterien ersetzen – vorausgesetzt, wir können nachweisen, daß eine frühe Intervention mit zukünftigen (oder bereits vorhanden Substanzen?) eine Verbesserung auf den Verlauf der Erkrankung bewirkt. Dann wäre die derzeitige Art, die Diagnose zu stellen, tatsächlich „zu spät“.

Autorin

Prof. Dr. med. Claudia Trenkwalder

Leiterin des Regionalzentrums Kassel

Paracelsus-Elena-Klinik

Klinikstrasse 16

34128 Kassel

Quelle: Pressegespräch der Firma Lundbeck zum Thema „Multisystemerkrankung Morbus Parkinson: Azilect® in allen Phasen“, am 23.09.2010 in Mannheim (Gianni PR) (tB).