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WORKSHOP: Versorgungskonzept für die sichere und gesunde Entwicklung des Kindes

Mutterschaftsvorsorge: Chancen der primären Prävention

Von Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Wolfgang Holzgreve

Hamburg (18. September 2008) ‑ Eine Schwangerschaft ist schon immer einerseits eine Phase freudiger Erwartung, andererseits auch mit Ängsten verbunden, ob sich alles normal entwickelt. In „Low income“-Ländern sind die Risiken für die Schwangeren und deren Kinder noch immer sehr beträchtlich: Über 500.000 Frauen sterben pro Jahr an den Folgen einer Geburt. Auch die Kindersterblichkeit ist in vielen Teilen der Welt erschreckend hoch, u.a. weil eine effektive Schwangerenvorsorge nicht durchgeführt werden kann.

Sekundärprävention von Fehlbildungen ist unbefriedigend

In unserem Teil der Welt sind etwa 75 Prozent der kindlichen Todesfälle auf die Frühgeburtlichkeit zurückzuführen und etwa 20 Prozent auf angeborene Fehlbildungen. Auch bei den Krankheiten der Kinder und den Langzelt‑Behinderungen spielen angeborene Anomalien eine grosse Rolle. In den letzten Jahren wurden große Fortschritte bei der Diagnostik von kindlichen Aneuploidien (Abweichungen vom normalen Chromosomensatz) während der Schwangerschaft, insbesondere des Down­Syndroms, erreicht. Mittlerweile kann das Risiko unter Berücksichtigung des Alters der Schwangeren, von biochemischen Werten und Ultraschallparametern schon im ersten Trimenon immer besser eingeschätzt werden, während dies früher erst im zweiten Trimenon möglich war. So können für eine Test-positiv-Rate von 5 Prozent bis zu 90 Prozent der Schwangerschaften mit Trisomie 21 erfasst werden. Die Schwangere hat somit eine viel bessere Grundlage für die Entscheidung zu einer invasiven Untersuchung wie Chorionbiopsie oder Amniocentese als unter alleiniger Berücksichtigung des mütterlichen Alters. Allerdings geht es am Ende leider nur um die Entscheidung der Schwangeren, bei Vorliegen einer kindlichen Aneuploidie die Schwangerschaft auszutragen oder abbrechen zu lassen. Diese Art der „sekundären Prävention°, die zum Beispiel auch der Grund für die Feststellung des Rubella­-Schutzes in der Schwangerschaft ist, bleibt aber vor allem aus ethischen Gründen sehr unbefriedigend.

Effektive Primärprävention durch Folat

Es ist daher sehr genugtuend, dass mit der Gabe von Multivitaminen, die insbesondere Folat enthalten, eine hervorragende primäre Prävention von Neuralrohrdefekten und anderen Fehlbildungen des Herzens, von Lippen‑Kiefer‑Gaumenspalten und anderen Anomalien sicher bewiesen ist. Die beste randomisierte Untersuchung wurde mit einem Multivitaminpräparat, welches 800 Mikrogramm Folsäure enthielt, durchgeführt.

In einigen Ländern wurde Mehl mit Folsäure angereichert. Dies hat zwar zur Reduktion von Neuralrohrdefekten geführt, aber nicht in dem Ausmass wie in der genannten randomisierten Studie mit dem Multivitaminpräparat. Die Entwicklung in diesem wichtigen Bereich der Schwangerenvorsorge geht immer weiter. Besonders interessant ist die Diskussion um Metafolin, der körpereigenen biologisch aktiven Folatform. Gegenüber der synthetischen Folsäure scheint ihr Einsatz von Vorteil zu sein, z.B. durch schnelleres Erreichen des präventiven Erythrozytenfolatspiegels oder Fehlen eines möglicherweise schädigenden Effektes freier, nicht‑metabolisierter Folsäure im Blut.

Praktische Umsetzung der Folatprophylaxe verbessern

Leider wird die Folatprophylaxe trotz aller Anstrengungen bei der Aufklärung noch zu selten und vor allem nicht rechtzeitig genug vor der Konzeption und in der Frühschwangerschaft wahrgenommen. Es ist sicher keine gute Alternative, auf die frühe Entdeckung von Anencephalie und Spina bifida durch Ultraschalluntersuchungen zu vertrauen, da gerade die Spina bifida auch heute noch immer wieder übersehen wird. Schließlich ist das Anliegen, Schwangerschaftsabbrüche zu vermeiden. Es gibt auch gute Hinweise auf weitere Vorteile der Folatprophylaxe bei der Verminderung der Frequenz von Spantanaborten und Frühgeburtlichkeit bis hin zur Verbesserung der kognitiven Funktion der Kinder. Aber ein möglicher negativer Aspekt wie eine Erhöhung der Mehrlingsrate muss sorgfältig analysiert werden, um die optimalen Empfehlungen zu definieren. Jedenfalls ist die Gabe vom Multivitaminen mit Folaten ‑ die offizielle Empfehlung basiert noch auf der Empfehlung von 400 Mikrogramm Folsäure ‑ eine der wenigen und wirksamsten Möglichkeiten einer echten Prävention in der Schwangerschaft.

 Folien zu Vortrag von Prof.Dr.Holzgreve.pdf (4.50 MB) 

Referent

Prof. Dr. med. Dr. h.c. mult. Wolfgang Holzgreve,
Vorsteher und Chefarzt Frauenklinik des Universitätsspitals Basel

Quelle: Workshop der Firma Merck zum Thema  „Versorgungskonzept für die sichere und gesunde Entwicklung des Kindes“, anlässlich des 57. Kongresses der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) am 18. September 2008 in Hamburg (Dorothea Küsters Life Science Communications).